一篇在手，利尿不愁！

• 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，而利尿剂是急慢性心衰治疗的基石。

  利尿剂应该为「抢先点治疗」

  心衰充血大致可分为 3 个阶段

  稳定期无体液过度潴留，患者一般状况可；

  随后进入血流动力学充血而无心衰临床症状，这个时候其实是最佳的干预点，但临床上往往难以把控这个「启动点」，右心漂浮导管测量肺毛细血管楔压（PCWP）可用以评估患者是否存在血流动力学充血，缺点在于为有创操作；

  最终患者状况急剧恶化需要紧急住院，称为临床充血阶段，这是我们目前评估和强化治疗的时间点，已是作为一种「补救」措施。

  

  

  利尿剂应用技巧

  1. 必要性

  （1）《2016 年 ESC 急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》提出急性心衰早期阶段治疗策略优化需基于临床症状进行评估，如是否存在充血和外周低灌注。利尿剂的使用几乎体现在 95% 的急性心衰患者身上，对于体液潴留患者，为首选用药，甚至对于收缩压＜90 mmHg「湿冷」患者，在灌注矫正后仍可考虑使用利尿剂。

  

  （2）ADHERE 研究也指出利尿剂是急性心衰最常用的静脉用药（89.4%），远超正性肌力药（多巴酚丁胺 12.5%、多巴胺 10.5%、米力农 7.4%）及血管扩张剂（硝酸甘油 12.7%、奈西立肽 6.2%、硝普钠 1.1%）。

  （3）《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》推荐有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类，c 级）。

  2. 如何选择利尿剂

  襻利尿剂：作用于髓襻升支粗段 Na+-K+-2Cl-  同向转运系统，是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损（eGFR＜30 ml/min·1.73m2）的患者，利尿的同时排钠排钾，是大多数急性心衰或心功能 Ⅲ～Ⅳ 期慢性心衰患者的优选利尿剂。

  噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管近端，Na+-Cl-  同向转运体抑制药，一般不作为一线用药，大多数时候用来治疗高血压或慢性心衰轻度水肿，肾功能中度损害（eGFR＜30 ml/min·1.73m2）时，噻嗪类利尿剂失效。

  保钾利尿剂：主要作用于集合管，代表药物为钠通道阻滞剂阿米洛利和氨苯喋啶，利尿效果很弱，临床已很少使用。而醛固酮受体拮抗剂（代表药物：螺内酯）最新指南已将其划为神经激素受体拮抗剂，心衰中应用的目的是「生物学治疗」，而不是作为利尿剂，也可以联合襻利尿剂，改善利尿剂抵抗，剂量不宜过大（一般 20 mg/天）。

  排水利尿剂：精氨酸加压素 (AVP) V2 受体拮抗剂，选择性地与位于肾脏集合管血管面的 AVP V2 受体结合导致水通道蛋白 2（AQP2）从集合管顶端膜脱落，阻断水的重吸收，该类利尿剂以排水为主，水排出后，血浆渗透压增高，组织间液向血管内转移，这样既有利于消除器官组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定。AVP 受体拮抗剂代表药物为托伐普坦，兼具利尿和神经激素受体拮抗作用，虽然也能排钠，但排水不依赖于排钠，目前推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。

  

  

  3. 利尿剂应用中的关键技巧

  （1）给药方式：大剂量静推 vs 持续静滴?

  利尿剂是静脉推注还是持续输注在心血管领域备受关注，但目前仍无大样本、多中心、随机对照研究来指导用药、评估疗效及预后。

  2010 年美国心脏病学会（ACC）年会发表了在 308 名急性心衰患者参与的利尿剂优化治疗评估（DOSE）研究（前瞻性随机对照双盲研究）结果显示，对严重心衰患者进行 24 h 连续静脉给药或 2 次/天静脉推注给药，结果表明两组的利尿效果一致，神经激活程度无明显差别，两种方法是等效的。

  另外一项荟萃分析显示，与静脉推注相比，持续输注利尿剂可实现更大的尿排出量，更短的住院时间及更轻的肾功能损害，认为持续输注方式有利于利尿剂连续输送至肾小管、血液浓度均衡，减少利尿后反跳性钠潴留，维持稳定的利尿效应。