血管活性药物在心脏重症中的应用

• 血管活性药物在心脏重症中的应用 
  
  
  血管活性药物是心脏重症重要的循环支持手段，不同重症疾病血流动力学变化不尽相同，了解血管活性药物的作用机制、应用时机及治疗目标对临床中正确用药很有帮助。2019年8月23日，在合肥召开的第一届“儒道心学”国际心血管病学会议上，来自浙江大学医学院附属第一医院的章渭方教授就血管活性药物在心脏重症中的应用做了精彩演讲。
  
  血管活性药物的概述
  血管活性药物是一类通过调节血管收缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注从而达到抗休克目的的药物。临床中该类药物应用于心功能不全、高血压急症及休克患者。《心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2018）》阐述了心源性休克（CS）的临床标准和有创血流动力学检测诊断标准，判断循环功能的优劣。CS可围绕病因治疗、稳定血流动力学、脏器支持、内环境稳定和心律失常防治五个方面来治疗，稳定血流动力学的治疗方法又可分为血管活性药物和机械循环支持（MCS）。
  常见血管收缩药物分类：儿茶酚胺类、血管加压素、血管紧张素、一氧化氮合酶抑制剂；常见的正性肌力药物分类：β受体激动剂、钙离子增敏剂、磷酸二脂酶抑制剂。（图1）
  
  图1. 常见血管活性药物的建议用量及作用机制
  血管活性药物的优化管理
  （1）血管活性药物的应用时机
  关于血管活性药物应用时机，临床医师首先需要根据患者病理生理状态进行适当液体复苏，优化充盈压。根据液体复苏情况，进行容量反应性评估。若液体复苏结果不佳，尽早使用血管活性药物。
  早期的液体复苏可以增加心排量，2018年拯救脓毒症运动（SSC）脓毒症指南对“1小时Bundle”的修订对临床医师具有借鉴意义。“1小时Bundle”中推荐：（1）测定乳酸水平，若初始乳酸水平＞2m mol/L，则需要重新测定。乳酸降至正常水平作为液体复苏的标准，若乳酸水平升高则视为组织灌注不足。（2）若患者在液体复苏期间或之后仍处于低血压状态，则需应用血管加压药，以维持平均动脉压（MAP）水平≥65 mmHg。
  （2）血管活性药物的治疗目标
  血管活性药物的治疗目标应以优化器官灌注为主，确保充分的氧供给，可从以下四方面考虑：（1）权衡低灌注风险与高MAP对心排量、心肌耗氧、缺血和心率失常的不利影响；（2）根据患者的耐受性和心率制定个体化的剂量滴定方案；（3）MAP＞65 mmHg可定为起始目标，慢性高血压患者可提高MAP至80~85 mmHg；（4）关注心排量和组织灌注指标，包括皮肤灌注、血乳酸清除率、混合/中心静脉血氧饱和度、肝肾功能等。
  （3）血管活性药物的选择和撤除
  血管药物的选择应着重改善心肌功能，血压调节药物和正性肌力药物都应兼顾。多巴胺（Ⅱa，C）和去甲肾上腺素（Ⅱb，B）同属儿茶酚胺类药物，临床中心脏重症患者选用多巴胺还是去甲肾上腺素治疗仍存在争议。SOAPⅡ研究结果显示，在心源性休克患者亚组中，与去甲肾上腺素相比，多巴胺心率失常发生率和死亡率都更高。建议当患者血压较低需用升压药物时，应首先选择去甲肾上腺素。奥地利和德国的指南也建议，去甲肾上腺素作为一线的血管活性药物，升高SBP至80 mmHg后开始使用多巴酚丁胺。
  目前多因素的研究表明，去甲肾上腺素是多种类型休克（感染性休克、过敏性休克、分布性休克、心源性休克）的首选血管活性药物。去甲肾上腺素联合正性肌力药物多巴酚丁胺或左西孟旦，对临床疗效是有帮助的。正性肌力药物改善心源性休克患者血流动力学不稳定，优化重要器官的灌注。左西孟旦用于急性失代偿心衰安全有效，左西孟旦与去甲肾上腺素联用可维持灌注压。多巴酚丁胺和米力农均可改善心肌收缩力，增加心输出量。
  血管活性药物的减量及撤除指证与启动指证同样重要，只要达到血流动力学稳定便撤除血管活性药物的应用。