抗菌药物的合理使用

• 一、什么是抗菌药、消炎药、抗生素？
  　　主持人：各位首都之窗网友大家上午好，这里是北京市卫生局和首都之窗联合推出的医德昭系列大家谈的访谈现场。今天我们将要和大家交流的话题是关于抗菌药物的合理使用，为大家请到了三位嘉宾分别是：
  
  　　北京市卫生局药械处处长 岳小林，欢迎您。
  
  　　岳小林：各位网友，大家上午好。
  
  　　主持人：北京协和医院主任医师、医院感染管理办公室主任、科研处常务副处长 马小军，欢迎您。
  
  　　马小军：各位网友，大家上午好。
  
  　　主持人：北京大学人民医院主任药师、教授、药剂科主任 李玉珍，欢迎您。
  
  　　李玉珍：大家好。
  
  　　主持人：能不能先给网友介绍一下关于抗菌药、消炎药、抗生素到底是不是一回事，同时我们这里有一个调查结果。有一个问题选项设置是请问您平时是否会关注医药卫生常识？86.4%的人关注医药常识。关于抗菌药物请问理解是什么？40.9%的被调查者认为是一种专业性较强的化学合成药物。37.9%的人被调查者认为是消炎药，还有21.2%的人认为是普通的杀菌和抑菌的药物，所以能不能介绍一下到底抗菌药是什么，它和消炎药和抗生素是不是一回事？
  
  　　李玉珍：我给大家介绍一下情况。我觉得网友回答得很好，但不是非常全面。抗菌药物从我们临床的角度，从科学的角度，应该包括了抗生素，也包括了人工合成或者半合成的这样一些抗菌药。属于两大类。抗生素根据它的生产来源，是从微生物、动物、植物一些生活过程中的代谢产物生产出来的是抗生素。由化学合成或者是半合成的抗菌药叫做合成的抗菌药，比如说喹诺酮的，或者是磺胺类的药物，我们叫做合成的或者是半合成的。刚才我提到的从微生物来源的一些抗生素，像青霉素、红霉素，还有很早以前使用的四环素，类似这样一些药物是抗生素，抗菌药包括了这两大类，这是一个全面的概念。
  
  　　主持人：消炎药是怎么回事呢？
  
  　　李玉珍：老百姓常说的消炎药实际也是指抗菌药，我们临床指的消炎药概念是完全不一样的，包括了解热镇痛药还有激素都可以算是消炎药。但是老百姓说的消炎药是抗菌药，对细菌引起或者是支原体、衣原体、病菌引起的感染性疾病，能治疗这样一些感染性疾病的抗菌药，老百姓叫消炎药。
  
  　　主持人：我能给大家举这么一个例子，您看是不是这样理解是正确的。抗菌药概念中含有抗生素的概念，然后像我们平常吃的比如说像这种百服宁、芬必得是属于镇痛的，不是严格意义上的抗菌药。
  
  　　李玉珍：它不是抗菌药，跟抗菌药完全是两码事，属于减热，镇痛，属于非载体抗炎药。
  
  　　马小军：从称呼上的不同来说，还是说智慧在广大老百姓当中的。是因为感染一定会带来炎症，但是炎症不一定都是感染。再一个从临床上来看，我们搞医的专业人员是不用消炎药这个称呼的。
  
  　　主持人：谢谢您。给大家说一个现象，我们来分析一下是为什么，人们常说消炎药越吃越不管事，寻求医生开更管事的消炎药，所以大家就问，这是不是就是指的细菌的耐药性，因为他吃了不管事，所以找更管事的药，是这样一种理解吗？
  
  　　马小军：我试着回答一下这个问题。这个话题是广大网友包括大众、公众比较关注的话题。实际上可以分为两个方面，药物有效没有效，一个是不是对症，第二应该对症但是无效可能是耐药性的问题。也没有效果，是这两个含义都要包括的。我给大家举一个例子。现在很少见了，但是过去一度成为中国重要的传染病像流脑，当时最好的药物就是青霉素，到现在也一样，青霉素非常好，非常对症的，没有耐药。但是如果你现在用青霉素治疗一些阴性杆菌的感染，比如说尿路感染一定是无效的，因为大多数的菌对青霉素是耐药的。另外耐药当中还包括治疗过程当中逐渐出现的抗生素选择耐药，带来的治疗失败，所以治疗失败不一定是耐药，有可能是不对症。
  
  　　二、如何合理使用抗生素？
  
  　　1、患者对抗生素有怎样的认识？
  
  　　主持人：在您日常的诊疗过程中，据您了解，我们的患者对于这种耐药性理解包括对抗生素，抗菌药有一些什么样的认识？
  
  　　马小军：我在门诊接触多的病人第一是求医，是来诊断的。在诊断明确或者是不明确的情况下，作为有经验的感染科医生不能等，应该在比较早的时间内给他一个明确的治疗。这个治疗是我们获得相应的病原微生物之前是叫它经验性治疗，在我们日常的临床实践中非常重要，甚至是最重要的，也是最多的临床处方行为。我在门诊遇到的大多数病人不是来直接开药的，他是发烧或者是腹泻或者是其他地方明确的感染表现了，先来诊断，这个情况下医生推荐抗菌药物或者是抗感染药物，通常是这种模式。但是也有一部分病人来了门诊之后，你处方了一个药物，他会问很多，特别药物的不良反应，什么时候起效，他会关注。但是毕竟药品是非常专业的，是由医疗专业人士掌握的更多详细信息，所以他更关注的还是疗效和不良反应。
  
  　　主持人：调查中设置了一个选项是您认为合理使用抗菌药物应遵循以下哪几项？75.8%的人认为熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应。72.7%的人认为按照生理、病理和免疫等状态而合理用药。63.6%的人认为选用适当的给药方案、剂量和疗程。56.1%的人认为及早确立感染性疾病的病原学诊断。我想问一下嘉宾，针对这样的调查结果有什么样的感受，公众对选项的倾向性有什么样的看法？
  
  　　李玉珍：我觉得这几个选项都挺全面的了，如果都包括在里面，抗生素的合理应用基本上都达到了。汇总一下，合理使用抗生素主要考虑三大方面的内容。一个要首先考虑患者的病情，他自己到底得了什么样的感染，这个药物要对症。第二要考虑一下药物本身的特性，就是刚才网友答到的药动，药效，安全性，就是不良反应和有效性都要考虑。第三个要考虑患者本身的这样一个其他的肝肾不太好或者是有其他一些免疫方面的疾病，病人本身的状态也要考虑。同时，对药物的耐药，比如说我们一直这个认为药物对这个菌是有效的，但是因为用的时间比较长了，有抗药性的产生，这个时候选用适应症也要特别注意。刚才网友答的这几条是分散选择，实际上我们考虑抗菌素合理应用的时候，所有的都要考虑，不只是其中一项。
  
  　　2、临床中是否一定进行病原学的诊断？
  
  　　主持人：56.1%的网友提到病人选诊断，和您的介绍，他的经验的一些诊疗过程，我们现在有没有一些规定，医生是不是都必须做病原学的诊断，因为我了解病原学的诊断是有一个过程，比如说对痰液是有七天的过程的，可能患者等不了七天，一方面从市卫生局的角度有什么样的角度，另一方面作为临床的医生在诊疗实践过程中遇到碰到了什么样的问题，是怎么做的？
  
  　　岳小林：其实我们一直在强调，所有的有条件的医疗机构要建设相应的实验室来满足培养和药敏实验的要求，所以抗生素专项整治活动中也设置了专门的指标，临床要对一定的感染类的患者做相应的培养并得到一定的结果。这样有几个好处，第一是指导临床用药。我得了疾病几天以后服了对应的抗生素以后就好了，但也有一种可能是无效，我们要经过痰液、血液的结果来确定指导临床大夫，如何更好的使用更有效的抗生素。第二，通过普遍的做实验，筛选出来的结果，可以得到一些流行病学的结果，最近大部分在感染什么样的菌株，哪些药品对这些菌株是敏感的，哪些药品对这些菌株是耐药的，我们会指导临床医生，在应对这一季的流行性感冒或者是相关疾病的时候，在选择用药的时候给予更科学的指导，这也是有临床方面的意义的。
  
  　　马小军：实际上临床上总是面对这样一个矛盾。第一，网友们水平都非常高，对我们提出了非常高的期待，但是这个期待是不是在临床当中符合实际的，我们可以举一个例子。比如说来一个非常重症的感染病人，家属陪着过来的，严重的发烧、头痛、恶心、呕吐，从我们经验上来看，第一时间基本上诊断是中枢神经感染了。这种情况下，医生有没有可能做这样一个选择建议病人，你现在还没有明确诊断，但是我觉得你像中枢感染，鉴于没有明确的病原微生物的结果，我先不给你治疗。所有的微生物生长有一个周期，长到一定时间段才能被我们识别，这个时间段我们能不能等，有时候是不能等的。我给大家一个数据，在一些严重感染的病人，每延误一个小时的正确治疗，病人的存活率就减少减少八个百分点，所以如果一个重要的病人，我们等上六个小时的话，这个病人的存活率还不到百分之五十，再加上我救治的过程，这个病人基本上就等于没有什么可治疗的空间了。怎么办？刚才岳处强调了，我们有一些很好的技术规范的要求，我有一个数据感觉特别有意思，前一阶段在参与数据的编纂工作，我查了美国的文件，美国对单纯的尿路感染，几乎我能看到的指南，都不推荐你做尿液的检查，细菌培养。这可能大家一听觉得很奇怪，为什么在这么重要的一个特别是年轻女性经常会出现的一个感染里面，美国人不推荐你做常规的尿液培养。因为大多数研究证明，这个类型的感染大多数都是大肠杆菌导致的，你不用做我也可以给你治疗，但是三到五天之后如果不好使，这个时候要做适当的病原学的细菌分析。所以结合大的医改背景来看的话，可能现在要逐渐的走向一条非常科学的，平衡一下卫生经济学的医疗规范，因为毕竟我们是发展中国家。所以，病原诊断方面医生是需要的。怎么办？经验治疗，是不是医生就拍脑门，李主任是非常有经验的专家，李主任看得好，我年轻，我看的是不是就稀里糊涂？实际上我们都是遵从一个基本的原则，这个原则是建立在过去的、既往的、类似的病人感染的时候是什么敏感。在这样一个大宗的过去的经验基础上，我们走一条大家都认可的经验性治疗的模式。所以经验治疗不是盲目的，实际上是更大规模的调查结果。
  
  　　主持人：有一个更好的平衡性和合理性。
  
  　　马小军：还有一个大的问题，我们找到的菌未必是致病菌，比如说痰液和尿液找不到细菌是不正常的，更极端的例子是在大便里面一定会有菌，这个大家都知道。所以注定有菌的部位，我们找到的一些细菌可能没有任何意义，需要医生去判断。但是无菌部位的标本像血液、脑脊液的这些标本，包括组织的培养等等这样子，这些地方找到的确实非常重要。所以在专业领域里面，我们也是呼吁，也是借这个平台，跟广大网友呼吁一下，不要顾忌太多，当医生建议你做一些哪怕是有创性的检查的时候，是非常重要的帮助，特别是在感染比较重的时候，跟医生有一个很好的配合。
  
  　　3、消炎药是不是处方药，平常能在药店买到吗？
  
  　　主持人：这里我先接入几个网民的问题。有网友问，消炎药是不是处方药，平常能在药店买到吗？这也是我们平常很常见的问题？
  
  　　岳小林：消炎药是处方药。我再解释一下，消炎药是俗称，比如说解热镇痛的产品是OTC的产品，是可以在药店直接买到的，所以我们说的一般还是集中在抗菌药和抗生素的范畴之内的，这些药品基本上都是处方药，都必须凭医生的处方才能在药店买得到。当然您刚才说的百服宁，这些都是解热镇痛类的药品，大部分产品被列入了非处方药，老百姓可以凭着自我药疗的经验到药店买到相关的产品。
  
  　　4、婴幼儿使用的抗菌药需要注意什么问题？
  
  　　主持人：看来扭转大家的转念还是得用很长的时间，至少在我们一个小时的时间内彻底改变过来还是很难的，得需要不断的普及知识，让大家了解怎么回事，把这种观念深入人心。网友问，婴幼儿使用的抗菌药需要注意什么问题？
  
  　　马小军：我是感染科医生，按说是全科的，但是因为专业的发展，我们在做成人感染里做的多一些。但是实际上成人的抗感染模式在儿童不一定是不可以用的，只不过有一些药物是明确在儿科不能用的，比如说16岁以下的孩子不能用喹诺酮的，这些我们都是很了解的。在诊断的治疗思路和模式上是完全一样的。有一点跟大家强调的是婴幼儿的感染跟成人虽然是同一个部位，比如说都是中枢感染，但是他们的免疫机制不一样，免疫力不同的时候，可能感染的病原微生物是不一样的。所以对孩子的感染，最初的经验性治感染的方案，跟成人是很大的不同。所以这个事有特殊的年龄阶段的孩子的特殊的感染特点。除此之外，大部分治疗模式，包括处理类似感染的操作都是一样的，比如说抽血培养，相应的标本，但是孩子的身体比较小，如果有一些特殊的感染在体内的话，实际上抽的血比成人要少得多，都可能满足我们的需要，大的原则没有什么大的不同。
  
  　　主持人：我看到尤其在家里的家长经验性疗法，他不去医院，他觉得成人吃的药给小孩减半或者是四分之一就可以了。
  
  　　李玉珍：对，我特别同意主持人说得这个，刚才马主任说的我非常同意，讲的也非常好，从临床的角度。但我特别想强调一点，婴幼儿的小孩对药物的剂量要特别的注意。家长一看见小孩发烧就特别紧张，就想自行的在家里用点消炎药把烧退下来，但是好多发烧不是感染引起的，也不是细菌引起的，很多是病毒，比如说感冒病毒或者是流行性感冒，这样用一些抗生素是无效的，也是不应该滥用的。所以自行的用抗感染药，给小孩随便乱用是不可取，所以还是应该到正规的医院，上儿科请教，正确的诊断之后正确的用药。特别想强调的是儿童的用药剂量，我们现在生产的药物当中，绝大部分没有专门的用于儿科的药物，都是成人的药物剂量减半，取当中的几分之几，希望特别认真的看说明书，要特别仔细，几岁到几岁，按公斤体重进行计算，这个要特别注意，有时候看错了，或者是成人心疼孩子，我们也听到这样一个案例。奶奶为了给孩子用药，比如说点眼药，点这个眼药孩子特别难受，我自己先点一滴，结果一点完了之后就非常严重的后果，青光眼，她不知道。所以我觉得要慎重的用药，不要认为药无所谓，好像过去我们也吃过或者是怎么样的。抗生素的有效期也特别重要，不能认为我过去都吃过，也不看有效期过没过，还有储存的条件非常重要的，有时候需要避光的，冷藏的，不能混合放的，都是需要特别注意的，不要随意的给孩子乱服抗生素。
  
  　　主持人：我们看这位网友的问题，他说婴幼儿上呼吸道感染，医生开了消炎药，例如头孢，请问是否会有不良反应？
  
  　　马小军：我觉得这个话题是非常有代表性的，但是不知道他说到的上呼吸道感染在病程的第几天医生开的药物。我举一个例子，并不是说我们要号召大家滥用抗菌药，但是有一个不争的事实是很清晰的，在我们现在的情况来看，我作为感染科大夫，看了很多年的感染科的疾病，很少能遇到风湿性心脏病，风湿性肾小球肾炎，这两类病为什么会减少？这两类病最重要的源头就是链球菌的上呼吸道感染，三、四周之后继发的风湿热。为什么这类病现在少多了？实际上很大一部分原因，在链球菌感染的早期，医生是给他用了药物的。所以没有一件绝对的坏事，也没有绝对的好事，关键问题是什么，这位网友我建议他听医生的建议，医生开的药物的时候是经过考虑的，既然开出来的话，我认为一定是有道理的，所以我建议他接受医生的治疗。
  
  　　三、实践中对医生使用抗菌类药物有何规范？
  
  　　1、《抗生素临床使用管理办法》中具体规定了哪些内容？
  
  　　主持人：我们一直在强调听从医嘱，我们这么信任医生，医生开具的处方包括医生的诊疗行为，他的规范性可能就是所有患者，包括患者家属更为关心的一个问题了。所以这里我想问问岳处，对于医生开具抗菌药的这样一些规范，北京市从市政府的角度来说有什么样的规范？
  
  　　岳小林：其实我们关注医生的诊疗行为，特别是关注医生的合理用药的行为很久了。所以我们有相关的法律法规，从几个体系建设上来规范这种行为。第一从法规的角度，卫生部有一个《抗生素临床使用管理办法》，已经走在征求意见稿的阶段了，可能近期会以部门规章的形式出台，这也是一个里程碑式的文件，把临床合理用药的管理列入法律法规统筹管理的范畴，说明政府对这项工作的重视性。第二从医院管理的角度上。比如说这次抗菌药物的专项整治工作，并不是只强调了指标体系的完成和建立，而是要求各个医疗机构从体系管理机制上做很重要的改革或是精细化管理来提升医生合理用药的水平。比如说行政管理部门的重要性，我刚才介绍的一些配套的技术支撑的建设，比如说一些临床实验室，一些必要的临床学，病理学的临床实验室的建设，还有医生的规范化培训，抗菌药物的专项培训工作，还有临床的指导，还有后续的处方点评工作，对每一个具有抗生素处方权的医师开具的处方，我们要有临床药师，相传的临床大夫在院内组织处方点评，有一定的周期。这些东西的体系建设是要从医院的内部管理提升医生的用药水平，增加医生的合理用药水平。当然今天我们在这里，也是对公众的一个医疗基本知识的教育。这都是方方面面的，从政府，从医疗机构，从公众，多方面的配合，我们在家擅自服用抗生素，因为抗生素既然列为处方药的范畴，是需要在医生的指导下才能合理使用的。所以政府，医疗机构，包括公众多方配合，把抗菌药物的合理使用水平逐渐走在一个科学的角度。
  
  　　2、各医院对本院抗菌药物目录如何进行确定？
  
  　　主持人：我在网上查了一些相关文件的规定，其中有一条说，根据市卫生局工作部署，6月底前各医院按控制指标对本院抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患，疗效不确定，性价比差和违规促销的抗菌药物品种。根据这样的一些相关规定，我们能不能有这样几个理解。第一个是不是意味着以后这些被清退的抗菌药物不在医院再能购买到的？第二个，各个医院保留的抗菌药物的品种是否都一样，还是各个医院有各个医院的选择？另外对于留下来的这些品种，我们市卫生局是不是也需要一个动态监测，比如说随着耐药性的提高，我们也动态的做一些调整？
  
  　　岳小林：首先这个指标的设立是经过了一个科学论证的过程，马教授也参与了论证的过程。首先纠正一个大家的可能误区。整个的遴选过程是由各个医疗机构组织自己的药学、管理人员和各个临床大夫，根据自己的整个诊疗任务，比如说我们有一些专科医院，还有综合性的医院，还有二级，还有更基层的卫生机构。要求所有的药品进入医院的时候，要经过药事管理委员会论证以后，才能进入本医院的药品使用目录。由我们的临床药学人员会从药理，毒理，不良反应，包括性价比的因素去考虑，从一些药物经济学的角度上给予一定的参考。各科的临床大夫，比如说感染科的，手术相关部门的也会提出他的用药需求。经过论证以后，每个医院选出50个通用名称的药品用于本医院的用药目录。但是，每个医院的用药目录是不一样的，因为承接的任务不同。比如说以感染为主的，可能还有一些专科部门，所以每个医院遴选的药品是可以不同的。刚才您提得非常好，我们现在也建立了一个动态的监测体系，当然有很多技术支撑。比如说有一个细菌耐药网，选择了50家医疗机构，向这个网报送临床实验的一些结果，哪些耐药菌的基本情形，我们有一个定期信息反馈，指导临床用药。第二是所有的药品都通过政府的网上平台进行采购，各个医疗机构使用药品的信息，从政府的角度上有一个动态的监测。具体，正好马上6月30日就到了，人民医院也在进行这些事情。我们强调的是清退一些不适合在临床使用的药品，防止药品的滥用，我们是这个目标。
  
  　　李玉珍：我们根据卫生部的抗生素临床管理的指导原则和指导方案，我们各个医院其实都做了工作，北京市卫生局也非常重视，都定出了时间表。这个时间表要求在6月底之前把50种抗生素进行遴选。我非常同意岳处长提到的一些原则。我们在遴选的时候，首先考虑这个药品的安全性，考虑它的经济性，有效性，在本院的耐药情况。比如说你对某一些细菌完全耐药达到70%了，这样的药肯定是应该退出的。还有一些类似的药，因为我们国家同样一个药品，生产的厂家比较多，这样的情况就遴选一个质量最好，性价比最好的留下来。我们在遴选的过程当中有很多的方式方法，首先根据国家的抗菌药物的指导原则，成立一个管理小组，这个管理小组在我们的药事管理和药物治疗委员会的指导之下的，组成有感染科的，还有呼吸科的，医务处，药剂科很多的相关科室的专家组成。还要制定出遴选的原则，这些原则也是根据卫生部的要求，比如说还是根据药物在临床的使用。我非常同意岳处说的，我们每一家选的50个品种不一样，因为承担的任务不同。像我们院血液比较有名，而血液科的感染是比较危重的，因为像骨髓移植以后，免疫功能下降，要用一些免疫制药，这样感染比较重，所以一些高级的抗生素，三代、四代就很严格认真的遴选非常有效的抗感染药。这50种，老百姓觉得会不会不够用了，原来那么多，有的就买不到了。实际上我们在没整理前，也就50多种，经过遴选之后，50种应该能满足临床需求。卫生部还有一个文件对一些特殊急需的，还可以允许你一次性的购买，完全是从临床的角度出发的，从病人患者的利益出发，不是一刀切绝对超过50种就一点不能用，但是你要报批和备案，有这样的规定。
  
  　　马小军：我们要看一看目前对抗菌素的一些管理或者是合理用药的要求。目的是什么？我们的目的绝对不是把抗菌素从我们的医疗机构剔出去，我们要解决的问题是毕竟现在细菌的耐药性是越来越猖獗，我觉得网友要重视一个话题是即使再合理的使用抗菌药物，细菌的耐药性也一定会不断的增加，这是一定的，这是第一个要重视的。第二个要重视的是我主观的推测一下，二级以上的医疗机构虽然要求不一样，但是最后遴选的品种不同点不会超过25%。大概70%左右都是一样的，随着各家特点不一样，承担的任务不一样，可能会有一些侧重。因为毕竟在全球来看，中国跟国外的数据比较起来的话，我们发现常见的感染就这几个部位，比如说呼吸道、泌尿道、消化道、手术部位，这是大家的常用药。部里还有一个《抗菌素药物的指导原则》，这么一个纲领性的文件在技术上做指导，所以网友不用太紧张是不是好多药就不会有了，请大家放心，有效的药物是出不去的。还有一个李主任谈到的，我们有一个有效的规定，体现了科学发展观的要求，如果某一个药物临时购药超过5次以上，这个药物会在这家医院讨论，会不会成为这家医院未来可能需要常规备药，这个从政策上来说是非常科学的一个管理规范。
  
  　　主持人：现在很多东西是符合了一个根据当时的情况会有一个动态的调整。
  
  　　马小军：我还补充一句，我们应对耐药性，中国发现了，全球都是严重的问题。所以世界卫生组织才会掀起一个世界卫生日，今年的主题就是不采取行动，未来将无药可用，这是一个全球面对的话题。
  
  　　3、滥用抗生素会不会造成未来无药可医的后果？
  
  　　主持人：现在有人在提超级细菌，说它的出现就是报复人类滥用抗菌药的后果，如果你不采取行动的话，就真的无药可用，是这样吗？它真的是对人们滥用抗菌药的报复吗？
  
  　　李玉珍：我觉得是这样的，马主任提得非常好，即便我们再合理的使用抗生素，它的耐药必然也是要发生的，所有抗生素出来的命运就是研发到耐药到最后淘汰，可能要走到这样一个过程，在临床或者在生命周期可能是这样的。但是，耐药发生的快慢，跟我们的合理使用和滥用是非常有关系的。因为抗菌药物在使用过程当中，如果长期和细菌接触，细菌为了生存，不断的自我进化，所以很天然的要产生耐药。有的时候，你没有针对细菌，你广普的，强效的抗菌药用的比较多，把身体正常的菌群杀死了，把致病菌反而慢慢生长起来，这样耐药就发生非常快。这个超级细菌当时是在英国发现的，但是它的来源是在印度和巴基斯坦发现的，也就是它的来源是从这种对抗生素管理不是非常严格的国家。我们国家也存在类似这样的问题，所以抗生素耐药的问题不是一个局域性的问题，是一个全球的问题。所以世界卫生组织今年4月7日的主题就是抵御抗生素，今天不采取行动，明天就无药可用了。所以耐药的问题确实是非常严重的，也是对我们的惩罚，我们要自醒一下我们自己的用药行为。至于说到没药可用，因为我们研发一个新药需要很长的一个周期，我们可以研发新的抗生素来对付耐药菌，是周期非常长，没有细菌的耐药长得快，所以真的要警惕我们的行为，自己保护我们的环境，其实也是保护我们自身的利益。这个耐药也不光是医院的合理应用，跟社会上一个是认识，还有一些农业和畜牧业应用的抗生素也太多了，所以有好多的鱼、鸡、猪，他们也在用抗生素，它们自己身体残存的一些东西，我们人类吃了之后，也会产生一些耐药。我们国家几乎用的抗菌药物大概有40%都是用在农业和畜牧业，所以全社会大家一起来努力，来合理使用抗菌药，减少它的耐药性。
  
  　　4、是否存在耐菌检测的长效机制？
  
  　　主持人：刚才几位专家说了，新药研制的速度肯定是赶不上细菌的耐药的速度，但是从政府监管的角度而言，我们有没有一套比如说对于细菌的耐菌谱的检测中心，通过物联网这些系统传输到我们的终端，甚至这个终端不光是北京，跟全国是联网的，乃至全世界都是联网的，我们现在有没有这样一套系统还是在不断的完善过程中？
  
  　　岳小林：刚才我跟大家介绍了，因为抗生素的使用和耐药是一个专业的课题，所以我们需要专业的技术支撑来帮助我们解决医生的合理使用和全社会的合理使用问题。卫生部非常重视这项工作，包括北京市卫生局。首先您提到第一个问题，全国有一个比较大的细菌耐药监测网，北京市从全年开始在国家耐药网的基础上也组建了北京市的细菌耐药监测网，我们吸取了一部分的三级医院和一部分的二级医院，因为现在二级机构也接待了很多感染科的病人，从整个结果上会得到一些规律化的东西，指导用药。目前已经有50余家医院纳入了我们细菌耐药监测网的范畴，通过基础网和中心网的建设，向中心网报送相关数据，包括报送一些菌株，我们也定期向医疗机构反馈信息。目标只有一个，通过科学的结果来指导临床更好的合理使用抗生素，减少抗生素耐药时间的耐药周期的产生，使整个国家现在都提的一点要让未来的药品有效的使用，让健康水平得到很好的控制和提升。
  
  　　主持人：您觉得我们对细菌的耐药程度，它的数据监测有没有必要让公众知道？
  
  　　马小军：我觉得这个要看你怎么理解。同样的数据可能不同的群体对它的理解是不一样的。举个例子，现在说头孢菌素对某一个药是高度耐药的，有一些病人会说为什么这么耐药了还开给我？但是恰恰它是另外一类病菌的最好的选择。所以我们该如何理解抗菌素，如何理解耐药性，这是一个专业领域的话题。咱们不光是卫生局，卫生部，全国的监测网都非常多，我作为一个感染科医生来讲，我的理解这非常好，但这是趋势化的东西，他告诉我们大的趋势是怎么样的，耐药是怎么样的。但是公众来看，这不是全国的，也不是全北京的。比如说中国现在面临最严重的问题不是阳性球菌的耐药，而是阴性杆菌的耐药，美国恰恰相反，美国是对唐肽类耐药的长球菌的耐药非常严重，而这个在中国不到5%，这就看出来我们趋势化的东西有区域的特点，所以如果在趋势上来讲，监测网非常重要，在治疗上来讲，每一次治疗都是一个个案，所以从这个角度来讲，对于耐药信息的散布，我们可以在专业领域里面让更多的专业人士了解，在公众领域，我自己感觉对抗生素的评价，他是我们人类自我救赎的一个非常好的工具，大家都应该从不同角度保护它。
  
  　　四、网友提问
  
  　　1、感冒到什么程度才需要使用抗菌药？
  
  　　主持人：接下来再关注几条网民的问题。网友问到，感冒到什么程度才需要使用抗菌药？
  
  　　马小军：这要分别来讲，刚才我举的例子，比如说链球菌的感染，一上来是咽痛，可能他的症状会有一点，甚至可能是早期式病毒感染，因为病毒感染可能会削弱我们局部的防御能力，随之而来的就是细菌感染，所以这个在什么程度上来看，恐怕很难给一个标准，比如说烧39度就需要用抗菌药物，这不是这么分的。我建议大家，如果需要的话，到医院做一个简单的检查，比如说做一个血常规，看一些其他的化验指标，大概区分是细菌还是病毒，病毒性疾病既使是不治疗，大家通过三五天的对症处理，比如说喝水，吃退烧药，能缓解下来。
  
  　　主持人：我也听到一种说法是病毒性的这种感冒是对自身免疫系统的再提高？
  
  　　马小军：也不能这么理解，我们是否会发生感染，决定于不光是病毒或者是细菌，这是一个方面，我自己的能力是另外一个方面，在我们搞感染领域里面谈三个话题，一个是单次接触细菌的数量，再一个，这个细菌或是病原的微生物的独立是什么，还有此时此刻人体的免疫是什么。现在病毒打击到人类的时候很多时候不是一种提高，而是一种削弱。如果有一个比如说你忍受不了的发热和感染状态，必须到医院救治。比如说37度的体温或者是38度的体温吃退烧药就可以退下去，那就可以用一点OTC的药在家里看一看，但是如果发烧的时间延长了，就得去医院。
  
  　　2、心脑血管，高血压患者日常使用抗菌药需要注意什么问题？
  
  　　主持人：网友问心脑血管，高血压患者日常使用抗菌药需要注意什么问题？
  
  　　李玉珍：这个问题就涉及到病人患有多种疾病服用多种病之间的药物相互作用的问题，这个肯定是要注意的。刚才提到心脑血管，高血压样一些疾病，用的药是很多的，种类也非常多，抗感染药也特别多，所以具体问题要具体分析。比如说这位患者血脂比较多，但是呼吸道感染，用一些大环内脂的红霉素，同时又用了辛伐他汀这样一些药物，在合用的时候要特别注意，因为它都是在肝脏进行代谢，都要竞争肝脏的药酶，如果都在服这样一个药，就有可能引起他汀类药物的浓度提高，容易引起他汀类平时是很安全的药物，但是因为在体内代谢不出去，体内的浓度增高，可能引起肝脏的损伤或者是肌肉的疼痛，这样的不良反应会出来，所以药物的相互作用要特别注意，抗感染药物和其他药物合用的时候要具体问题具体分析，仔细的看一下说明书，不能笼统的说用了其他的药就不能用这个药，或者是可以随便两个合用，我觉得是要特别注意的。
  
  　　3、各类抗菌药物的适应症具体使用剂量是否有查询渠道？
  
  　　主持人：在我们的调查中，网民还想特别知道耐药性问题的解决，包括不良反应，包括如何正确使用，还有网友说，各类抗菌药物的适应症具体使用剂量，如果在网上能查到就最好了。这位网友的建议有可操作性或者是有必要这么做吗？
  
  　　马小军：这已经不是一个问题了，现在他可以在一些搜索引擎里面都可以查到感兴趣的问题。我给这位网友的问题是你了解了这些信息之后你能做什么。毕竟你不是医生，这个话题非常好，就是我们对自我健康或是自我接受治疗的关注是应该的。但是我给大家举一个例子，大家在媒体会看到一个非常有意思的细节，我不说国外的是好的，国外的很多病人是这样的，医生给他药，他甚至不知道药叫什么就服下去了。我很奇怪，他们说医生给我开的药物是能吃的。但是他关注的是如果吃了之后有什么问题会跟医生沟通。所以从这个角度建议大家，你可以了解，但是毕竟用药是非常专业的话题，这不是一个一般的事情。我见过一个非常极端的例子，吃了一片很简单的药，爆发性的肝坏死最后去世了，所以药了解可以，但是以此跟医生进行太多的不必要的交流可能也没有必要，让大家生活的相对简单一点更好一些。
  
  　　主持人：这个说明国外对他的医生非常信任，第二点是他并不需要太多的知识，但是一定服用之后，一定会关注自己的健康，这一点也是我们的健康和患者，包括我自己也应该思考的问题，因为有时候我拿到药我也先到网上学习一遍，实际上以目前咱们的诊疗时间，医生的门诊时间也没有太多的时间讨论这样一个话题。
  
  　　马小军：我们在网上拿到的信息里面，哪怕发生率是万分之一，只要研究发现了就要写进去。但是对病人来说什么都没有，而你恰恰出现的是说明书里没有的不良事件，因为是非常小的概率，但出现了，所以这个问题我们怎么平衡，还是刚才那句话，我作为医生建议广大网友要会看病，这是一门学问。
  
  　　4、腹泻、皮炎有没有必要服用抗菌药？
  
  　　主持人：接下来我们再来看这样一个问题。夏季多发两个病症，一个是腹泻，还有一个是皮炎，这个时候大家就会自己去吃点药，但是我想问一下腹泻有没有必要服用抗菌药。包括皮炎，因为我有时候也会过敏，使用一种叫艾洛松的药膏，这是不是不应该自己给自己当医生？
  
  　　马小军：实际上第一个话题我们看到消化道感染有很多的原因，有的是寄生虫，常规意义上来讲，对很多的寄生虫的治疗也姑且纳入到抗菌药。第二是细菌，这是一定要用抗菌药的。还有一个是病毒，病毒导致的胃肠道感染，就是腹泻。这里我们看只有寄生虫和细菌的感染用药是合适的。但是在腹泻的早期不建议大家做一个非常强烈的止泻的治疗，如果他的腹泻程度非常严重，到了脱水的程度了，需要大量的补液，而不只是简单的止泻，因为简单的止泻第一妨碍毒素的排泄，第二带来严重的梗阻麻痹等等，所以如果是一些症状你不能忍受的腹泻，第一时间，北京市要求各家医疗机构都有肠道门诊，所以还是应该到医院去。
  
  　　李玉珍：艾洛松不是老百姓的消炎药，是一个激素，叫抗酸过敏松，可以治皮肤的像过敏性皮炎或者是一些湿疹这样一些皮肤病变，它不是细菌引起的，如果长期使用很容易引起皮肤变色或者是皮肤的萎缩，所以要看一下你的皮肤的红肿到底是过敏性的还是其他的原因，如果是细菌引起的脓肿还要进行一些局部的用药，当然我们在临床有时候还要全身的用药，外用的抗生素也是尽量要少用，但是局部的小的红肿还是可以用，和激素完全是两码事，激素是过敏性皮炎和湿疹才用。
  
  　　五、结束语
  
  　　主持人：最后我们利用一点时间请三位嘉宾分别从各自的角度总结一下，我们怎么去合理的使用抗菌药物？岳处长从政府监管的角度谈一谈我们怎么对抗菌药物的合理使用？马教授您建议我们的患者怎么会看病，李教授从怎么引导公众正确的认识抗菌药物的合理使用，包括从药理的角度谈一谈。
  
  　　岳小林：我还是想引用两位专家用的一个今年世界卫生大会用的主题是今天不采取行动，明天无药可用。政府一定要完善法律法规的体系，加强对医疗机构的管理，内部管理和外部监督，加强对医生的培训，来促使医疗卫生机构合理使用药品，给大家一个非常好的健康的环境。
  
  　　李玉珍：我作为一个药师，我给广大的网友说一下，任何的药品都是双刃剑，包括我们的抗菌药物，也都是双刃剑，我们用得好，给我们造福，造福人类，用不好引起耐药性甚至给我们带来危害自身生命安全的一些后果，所以我们应该合理使用抗菌药物，这是非常重要的。
  
  　　马小军：我们中国古代哲学说的非常好，没有绝对好的，没有绝对坏的，对细菌我建议大家不要恐惧和讨厌，因为离开细菌我们是活不下去的。对抗菌药物我们也意识到虽然现在大家都在说它有耐药性，但是它毕竟救治了大量的过去注定会死亡的病人，所以这个在抗感染领域，这是除了政府管理的要求之外，还有一个是非常强大的学术内涵，这一点要让医生出来。你提到教会网友去看病，这个我教不了，但是我想说一句话就是我们最需要的是医患之间的信任，这个信任是非常重要的，你要相信医生会给你看好病，而且他的主观意愿是一定会给你看好病的。每一个医生都希望把他的病人看好，因为病人的口碑是对他最大的奖赏，何况是我们的一个善事，所以网友要会看病，就是相信医生，这是我最重要的一个建议。
  
  　　主持人：今天非常感谢三位嘉宾做客我们的医德昭大家谈节目，也感谢网友的参与，希望今天的节目能给您在以后的用药上有一些建议的帮助，本期的节目就到这里，再见。