外科专家：阑尾肿瘤如何诊断？

• 外科专家：阑尾肿瘤如何诊断？
  
  
  原发于阑尾的肿瘤仅占肠道肿瘤的25%，一般无症状，多在探查或阑尾炎手术中偶然发现。
  
  Connor等曾报道7970例阑尾切除病例中，发现阑尾肿瘤74例，占0.9%。其中类癌0.52%，粘液囊肿0.12%，其他恶性肿瘤0.25%。
  
  Collins在71000例阑尾标本中发现粘液囊肿305例；而恶性肿瘤958例，占1.35%，其中类癌占50.8%，腹膜假性粘液瘤占31.7%，腺癌占5.9%，其他占11.6%。
  
  一、阑尾粘液囊肿与腹膜假粘液瘤
  
  阑尾粘液囊肿指因阑尾梗阻、扩张、破裂而引起腹腔粘液异常聚集的一种病理改变。阑尾粘液囊肿由1872年Ferre首先命名，以后曾出现多种不同名称，如“阑尾胶状囊肿”、“阑尾粘液性肿瘤”、“阑尾潴留性囊肿”及“阑尾假粘液囊肿”等。
  
  腹膜假粘液瘤则指大量胶冻样物质附着于腹膜和大网膜这样一种病理改变。此概念由Werth于1884年提出。
  
  目前认为，阑尾粘液囊肿多由于阑尾囊性纤维化所致，亦可由于子宫内膜异位、类癌或某些其它疾病引起的阑尾腔阻塞所致。
  
  腹膜假粘液瘤的原因，主要由阑尾腺癌或肿瘤合并阑尾粘液囊肿破裂引起。除此以外，腹膜假粘液瘤的弥漫性粘液样腹水尚可来源于多种肿瘤如胃肠道高分化腺癌、阑尾粘液分泌性腺瘤。手术中阑尾意外破裂也是导致肿瘤性粘液在腹腔内播散的原因之一，目前广泛开展的腹腔镜阑尾切除术，在怀疑有阑尾肿瘤时，应中转为开腹手术，以确保阑尾的无损伤切除。
  
  阑尾粘液囊肿一般无症状，常在剖腹术中出现。有症状者多为阑尾炎或类似阑尾炎的一些症状，少数可出现慢性肠梗阻症状。如囊肿合并感染，可有急性阑尾炎表现。病人可以回盲部肿瘤或右下腹肿块性质待查入院，亦可因急性炎症、梗阻、扭转、破裂等急症入院。
  
  如阑尾肿瘤性粘液进入腹腔产生大量腹水即为腹膜假粘液瘤。腹水主要被右隔下和大、小网膜的淋巴管吸收，形成胶状粘液。
  
  粘液性肿瘤易集中的部位有大、小网膜、盆腔、右隔下、屈氏韧带和结肠旁沟等部位。由于小肠的活动性较大，肿瘤不易累及，而胃、结肠活动性较差，有不同程度的侵犯，肝、胆和腹膜壁层相对静止成为最常受累的脏器。
  
  腹膜假粘液瘤时大多数病人表现为腹围不断增加，约3%病人同时发现卵巢肿块，20%～30%发现浆液疝。
  
  B超在阑尾粘液囊肿者可显示具有内回声的囊性肿物，囊壁变薄，且囊壁上有钙盐沉积，在腹膜假粘液瘤者可显示为粘液样腹水回声。CT在粘液囊肿可显示为右下腹包裹较好的壁薄囊性肿物。在腹膜假粘液瘤中则显示为特征性的粘液分割现象。由于粘液常聚集在右膈下和肝下间隙，并包围肝脏形成独特肝表面凹凸不平的病理学影像。左膈下及脾表面出现同样征象时常提示病变属晚期。
  
  阑尾粘液囊肿的治疗，目的是彻底切除病灶，避免破裂导致腹膜假粘液瘤的严重后果。行阑尾切除及囊肿完整切除，操作应仔细，以免囊肿破裂粘液溢出污染腹腔。如发现阑尾粘液囊肿已自行破裂，应尽量清除腹腔及脏器表面粘附的胶冻样物，凝为恶性时，应用蒸馏水冲洗术野，防止肿瘤细胞的种植。肿瘤常在早期就侵犯卵巢，破裂的卵泡有利于脱落细胞生长，手术切除阑尾时宜同时行双侧卵巢切除术。关腹前可用5-Fu 1g 冲洗腹腔，或者在腹腔内留置导管，以便术后化疗。
  
  对于已形成腹膜假粘液瘤的病人，有学者主张行最大限度的减瘤术及必要时的全腹膜切除术。对复发病人再次甚至多次减瘤治疗，以减轻大量粘液性腹水引起的腹胀和压迫症状。腹膜切除手术包括大网膜加脾切除、左右上象限腹膜切除，小网膜加胆囊切除、部分或全胃切除及盆腔腹膜和乙状结肠切除，但临床实践中常难以做到。对于无肝脏及淋巴转移或减瘤手术后病人，积极的腹腔热化疗可望提高疗效。化疗药物有5-Fu、MMC等。主要并发症有胰腺炎和窦道形成，多认为与腹腔化疗无关。