普胸外科手术质量控制与评估体系

• 胸外科手术质量不仅包括手术操作的质量，还包括术前诊断与术前评估，手术指征的把握，手术风险的评估，规范化的手术过程，术后并发症的控制，围手术期及术后的宣教与护理以及术后病理学诊断和随访等诸多环节。相关质量控制指标可分为结构性指标、过程性指标和结果性指标等。目前，国内普胸外科缺乏有效的质量控制检查与评估体系。本文拟通过文献复习，结合上海市肺癌/食管癌外科质量控制标准，初步探讨构建胸外科手术质量控制标准。我们将结构性指标规划为医疗设施的硬件设施，将过程性指标归纳为医疗单位的管理流程，将结果性指标总结为临床实践的专业技术。各个胸外科中心在临床实践中可能存在分歧，在具体指标评估上不易统一量化，因此我们利用质量控制的各个细分指标建立了分值分配量化体系，以建立便捷可靠的质量控制体系，期望能够广泛地应用于胸外科手术质量评估。

  我们建立的胸外科（肺癌/食管癌）手术质量控制标准为：总分 100 分，硬件设施 10 分，管理水平20 分，专业技术水平 70 分（表 1）。

  1硬件设施与医疗机构的基本要求（10 分）

  1.1 环境、房屋设置（2 分）

  (1）术后专用的监护病房或监护床位：开展四级以上胸外科手术需配备包括呼吸机在内的专业监护病房或监护床位（1 分）；

  (2）是否有科室专用病例讨论、业务学习场所（1 分）。

  1.2 必要的设备、器械（2 分）

  （1）配备胸腔镜、纵隔镜、纤维支气管镜、超声支气管镜、胃镜、超声胃镜设备；开展胸腔镜手术，需配备胸腔镜以及腔镜配套手术器械；开展微创食管癌手术，需配备胸腹腔镜及相关配套手术器械；开展肺移植需配备心肺体外循环机和体外膜肺氧合（ECMO）等设备[4]（1 分）；

  （2）专业的监护抢救设备：高规格的麻醉监护仪，具备术中监测有创动脉血压，二氧化碳分压，动脉血气分析的能力；手术室，监护室配备床旁除颤仪（1 分）。

  1.3 必要的辅助科室（2 分）

  （1）有内窥镜科、麻醉科、病理科、放射科和手术室等相关辅助科室（1 分）；

  （2）有开展术中快速冰冻病理诊断的条件，有输血保障和相关的设备和设施，具有全身或局部并发症的综合抢救和处理能力（1 分）。

  1.4 管理维护（1 分）

  （1）相关器械、设备可用，并且状况良好（0.5 分）；

  （2）记录器械、设备的使用日期、人员（0.5 分）。

  1.5 信息系统建设（3 分）

  （1）建立电子病例、医嘱系统（0.5 分）；

  （2）建立医学影像信息系统（0.5 分）；

  （3）建立随访数据库，专人负责随访：随访是了解患者术后状况、评价手术远期疗效的唯一手段，标准如下：设立规范化随访制度，有固定的随访人员，建立统一管理的数据库，临床远期随访率达到 80%（2 分）。

  2 管理水平（20 分）

  2.1 规章制度、工作流程（10 分）

  （1）规范的术前讨论制度（2 分）；（2）规范的多学科会诊制度（2 分）；（3）规范的手术指征监察制度（行政主任审核，1 分）；（4）规范的重大并发症讨论制度（1 分）；规范的疑难或死亡病例讨论制度（2 分）；重大或危重手术报备医务科（1 分）；非计划再次手术和急诊手术，术前讨论或行政主任审核（1 分）。

  2.2 各种运行记录完整性（2 分）

  （1）术前讨论，手术记录，术后病程记录，输血记录，抢救记录，抗生素使用记录及时完整（1 分）；疑难危重，以及死亡病例讨论记录及时完整（1 分）。

  2.3 人员结构、资质、职责（3 分）

  （1）医务人员结构，年龄组成是否合理（1 分）；（2）带组医师资质是否达标：胸外科或胸心外科医师[5-7]（1 分）；① 取得《医师执业证书》，执业范围为胸外科专业，并在本医疗机构注册的在职医师；② 有 5 年以上胸外科临床诊疗工作经验，并担任主治医师专业技术职务 3 年以上；③ 须了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训获得资质后，方可独立施行手术；④ 开展胸腔镜微创手术者，需接受胸腔镜微创手术资质培训。（3）是否有相关 ICU 监护医护人员配备（1 分）。

  2.4 技术准入与术中会诊制度（3 分）