妊娠合并心脏病孕期生理变化

• 妊娠合并心脏病孕期生理变化
  
  
  
  
  妊娠期母体，随着孕期的递进心血管系统生理变化改变明显，对于正常孕妇来说，妊娠期间的生理变化不会对孕妇及胎儿产生明显的不良影响，但对于妊娠合并心脏病的孕妇，能否适应心血管系统的改变及血流动力学的波动是妊娠期间及产后巨大的考验。
   
  血容量
   
  （Blood Volume）
   
   
   
  孕妇血容量随着孕早期激素变化开始增加，约在妊娠32周血容量变化达到最高峰，单胎孕妇血容量会增加约40%，双胎孕妇血容量增加约67%。
   
   
   
  血浆容量及红细胞数量均有所增加，血浆容量增加45%-50%，红细胞数量增加20%-30%。
   
  雌激素通过对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活,增加了钠水潴留,从而增加了孕妇的容量负荷。
   
  血浆及红细胞不成比例的增加也会造成孕妇妊娠期生理性贫血。
   
   
   
  B型脑钠肽
   
  （B-Type Natriuretic Peptide）
   
  对于合并心血管病孕产妇来说，从怀孕早期到产后72小时，BNP水平的变化是正常孕产妇的2倍。
   
  通常认为当BNP>100 pg/ml作为孕产妇心脏高风险事件的相关预警，但应该说对于合并心血管病孕产妇的评估，将低于BNP<100 pg/ml做为阴性预测值在临床判断上更有价值。
   
  以妊娠20周NT-pro BNP＜128pg/ml为阴性指标，文中其阴性预测值超过95%。
   
   
   
  胶体渗透压
   
  （Colloid Oncotic Pressure）
   
  白蛋白浓度在妊娠24周降低至最低点，妊娠期间白蛋白浓度下降12-18%。
   
  随着子宫压迫下腔静脉，股静脉压力的增加及胶体渗透压的降低，孕妇会出现妊娠期水肿。因此，对于孕产妇，血流动力学不稳定时，大量的晶体液的输注及本身胶体渗透压的降低，更易导致孕产妇肺水肿的发生。
   
   
   
  心排出量
   
  （Cardiac Output）
   
  孕妇的心排出量在怀孕后开始增长，妊娠24周达到最高峰。单胎妊娠心排出量增加30-50%，双胎妊娠在此基础上再增加10-20%。
   
  妊娠20周后，随着子宫对下腔静脉及骨盆静脉的压迫，孕妇体位的改变会显著的影响心排出量。孕后期，左侧卧位心排出量下降约14%，仰卧位和截石位时孕妇心排出量约下降30%。8%的孕妇会出现仰卧位综合征（面色苍白、恶心、头晕）。
   
   
   
  血压
   
  （blood pressure）
   
  血压方面下降从轻微到严重，受血流动力学的影响差别很大。
   
  妊娠期间，孕妇会出现钝化的心率上升或心动过缓，因此即使没有任何诱因，也可能会出现严重的低血压情况。
   
   
   
  心脏节律
   
  （Cardiac Rhythm）
   
  随着孕期的进行，孕妇心率会比孕前增加10-20bpm，在孕期的第二、三阶段达到最高。孕期，孕妇对各种心律失常发生的阈值也会降低，比如房性早搏、室性早搏及室上性心动过速等。同时还有相当一部分约5%的孕妇，孕期会出现比较少见的恶性室性心律失常的报道。
   
   
   
  动脉血管
   
  （Arterial Vasculature）
   
  随着孕程的进展，孕妇循环系统会发生重塑以适应增加的血容量。高心排出量的情况（高动力性循环状态），会导致主动脉解剖结构上的改变及主动脉根部的扩张，特别是之前合并马凡或特纳综合症的患者，这一现象造成的改变更为明显。
   
  妊娠第8周肺循环阻力开始明显下降，约下降约24%，由于肺循环阻力的下降，肺血流量会增加（约增加47%），因此，正常孕妇在这个过程中，平均肺动脉压是没有明显变化的。
   
  体循环阻力在末次月经后8周内会下降约30%，妊娠24周会达到最低点。体循环阻力的下降会导致孕早期前、后负荷均明显降低，此期间孕妇血流动力学波动明显。孕妇在妊娠20-24周，由于体循环循环阻力下降，侧卧位下测量，舒张压会下降10-15mmHg，24周后，体循环循环阻力会逐渐恢复到孕前水平。