当消化道出血遇上痛风急性发作？

• 当消化道出血遇上痛风急性发作？ 
  
  
  作为一名临床医生，你是否经常陷入这种困境，消化道出血治着治着就急性痛风发作了？治疗痛风的药物吃着吃着就消化道出血了？急性消化道出血合并急性痛风是临床治疗难点。
   
  一、消化道出血为什么爱痛风？
   
  痛风是由于嘌呤代谢紊乱，伴有或不伴有尿酸排泄减少，导致血尿酸增高引起的一种临床综合征，临床病情迁延难愈，往往需要长期服用激素、非甾体类药物控制病情。而上述药物极易诱发消化性溃疡、糜烂性胃炎、上消化道出血等消化道疾病，需要运用质子泵抑制剂( PPI) 抑制胃酸分泌，控制病情，一旦患上消化道出血即需要停用全部口服药，包括痛风性关节炎药物，停药过程中可能导致痛风性关节炎复发或加重，消化道出血患者多数存在血容量不足情况，这样使血清尿酸浓度相对升高，也可能导致痛风性关节炎复发或加重。但有研究显示，部分痛风患者运用PPI 后可出现血尿酸在短时间内升高、血液pH 降低，尿液pH 升高，导致痛风的急性发作，因此，这就造成治疗策略选择的矛盾。
   
  二、消化道出血爱痛风究竟如何抉择？
   
  1、 多长一双眼睛
   
  消化道出血患者一旦入院，应详细了解患者是否存在痛风病史或既往曾经有过关节红肿热痛等类似症状发作，若患者无痛风病史，但有不典型的关节红肿热痛等表现，应及时为患者进行血尿酸水平检测和关节X 线检查，尽快确诊，避免延误病情，做到早诊早治。
   
  2、 护理措施
   
  嘱患者在急性发作期间卧床休息，做好思想工作，消除紧张情绪，保持大便通畅，避免便秘，尽早排除胃肠道积血，一旦可以进食，应严格按照痛风急性发作的饮食要求进食，补足液体，保持24 h尿量在2 500 ml 以上，避免因尿量减少引起的尿酸增高。
   
  3、治疗方案有讲究
   
  ①若临床症状较轻，应首选双氯芬酸二乙胺乳胶剂等外用制剂缓解症状，如果该患者存在活动性消化道出血，而关节肿痛又不是太严重，可以不用止痛药，以免加重出血。因为急性痛风发作往往有自限性，数日之后疼痛多可自行缓解。
   
  ②如果该患者存在活动性消化道出血，同时关节肿痛难以忍受，考虑到用于痛风止疼的三大常规药物可能会加重出血，在这种情况下，可以尝试使用芬太尼透皮贴剂，它属于强阿片类药物，其镇痛作用与吗啡相当，由于不经过胃肠道吸收，因此胃肠道反应较轻，出血风险相对较小（但绝非没有），一贴作用可以维持 2～3 天。
   
  ③若临床症状较重，且外用药物无法控制症状时，应尽早接受胃镜检查，首先明确是否存在持续性消化道出血，对个体患者的再出血风险进行全面评估，若Forrest 分级在Ⅱb 以下( 即局部出血已停止，并有凝血块覆盖时) ，说明病情相对稳定，给予环氧化酶-2 抑制剂依托考昔120 mg，每天1 次，或静脉使用地塞米松5 mg 可能是相对安全的，但用药期间仍需密切观察患者大便颜色、进食等情况，避免再次发生活动性出血。对NSAIDs 有禁忌证的患者可使用小剂量秋水仙碱单独治疗［1］，出血风险较大的患者则可以选择生物制剂皮下注射抗炎止痛。
   
  ④若患者痛风急性发作时因体质原因未行胃镜检查或拒绝胃镜检查，应根据临床症状及体征综合评估是否存在活动性出血，若无活动性出血表现，可直接加用依托考昔，若存在活动性出血者，可先给予地塞米松治疗，并动员患者尽早接受胃镜检查［2-3］。注意激素使用时间不能过长，临床症状控制后，消化道出血稳定后，可改为依托考昔治疗［4］。另外，对于痛风患者应积极选择胃镜下止血治疗，这样可显著减少再出血几率和运用激素及环氧化酶-2 抑制剂的风险[5]。关于降尿酸治疗，最新国内指南指出，对急性痛风性关节炎频繁发作（每年 > 2 次），有慢性痛风性关节炎或痛风石患者，推荐进行降尿酸治疗［1］。
   
  [1］ 中华医学会风湿病学分会.2016 中国痛风诊疗指南［J］. 中华内科杂志,2016,55（11）:892-899.
   
  [2］ 季瑞焱． 消化道出血诱发痛风发作36 例护理体会［J］． 中国乡村医药，2010，17 ( 2) : 71． DOI: 10． 3969 /j． issn． 1006 － 5180． 2010．02． 057．
   
  ［3］ 魏海波． 老年上消化道出血患者120 例胃镜诊治临床分析［J］．中国老年学杂志，2011，31 ( 14) : 2737 － 2738． DOI: 10． 3969 /j．issn． 1005 － 9202． 2011． 14． 062．
   
  ［4］ 张瑾，丁健，吴华香． 依托考昔和美洛昔康治疗急性痛风的疗效及安全性［J］． 中华老年医学杂志，2012，31( 3) : 221 － 224． DOI:10． 3760 /cma． j． issn． 0254 9026． 2012． 03． 013．
   
  [5]牟海军, 陈幸幸, 朱艳娇, et al. 上消化道出血合并痛风急性发作的临床分析[J]. 临床合理用药杂志, 2017(10).