胎儿外科：拯救未出生的婴儿

• 胎儿外科：拯救未出生的婴儿
  
  
  胎儿外科把许多婴儿从终身残疾的命运中拯救出来。
  今年2月，世界著名医疗机构美国克利夫兰诊所实施了一项高难度宫内胎儿手术——为一名近23周大胎儿修复脊柱裂先天缺陷。不久前，这名特殊的女婴在临近足月时通过剖腹产顺利出生。
  脊柱裂是一种先天缺陷，常在胎儿18周左右通过影像扫描检测发现。脊柱裂会影响孩子小腿的力量，影响其走路和跑步的能力，也会影响他们上厕所和排尽小便的能力。
  “在孩子出生前成功修复缺陷，我们让这个孩子获得了可能的最好结果，并显著提高了其生活质量。”克利夫兰诊所胎儿中心胎儿外科主任达雷尔·卡斯对于手术结果非常满意。
  给还没出生的胎儿做手术，这并非全球首例。早在2012年，西班牙就进行了全球首例母体内胎儿肺部手术，我国也在2015年完成国内首例胎儿心脏病外科手术。不久前，上海交通大学医学院附属新华医院又完成了一例先天性肺动脉闭锁胎儿的宫内治疗。
  随着现代产前诊断技术以及医学成像技术的发展，大部分先天性畸形在胎儿期即可被诊断出来。若出生后再进行矫正，有些出生缺陷可能会急剧加重，甚至导致患儿死亡。因此，通过胎儿外科手术对病灶部位进行精确定位，并对严重影响胎儿生存质量或威胁生命的病变进行修复及治疗，可把许多婴儿从终身残疾的命运中拯救出来。
  极度精细的手术
  胎儿外科是为治疗未出生婴儿各类先天性疾病而对孕妇进行的侵入性手术操作，手术方法包括胎儿宫内治疗和产时胎儿外科手术两大类，对于手术要求都极度精细。
  在此次脊柱裂胎儿修复手术中，外科医生做了一个类似剖腹产的切口，露出母亲的子宫，然后用超声波来定位胎盘和胎儿。子宫打开4.5厘米，胎儿背部暴露，显示脊柱裂病变。然后，医生仔细缝合几层单独的组织（肌筋膜、硬脑膜和皮肤），以覆盖缺损。子宫闭合后，胎儿继续留在子宫里直到足月，最终通过剖腹产娩出。
  “这个手术的成功基于两个指标——恢复正常的大脑结构和出生时的胎龄，目前所有最高质量的指标都已经达到。”卡斯表示，脊柱裂的婴儿在出生后需要进行分流术来释放积聚的液体，而在本例手术完成一个月后，检查发现大脑畸形已被逆转，大脑后部恢复到了正常的外观。医生预计胎儿修复手术完成后，平均出生时间为妊娠34周，但在该案例中，婴儿在36.5周时出生，超过了平均出生时间两周多，给了胎儿更多的时间来发育和成长。
  无独有偶，胎儿先天性心脏病介入治疗也有望令一些患有严重心脏病的胎儿赢得一次“活得更好”的机会。
  4月10日，上海交通大学医学院附属新华医院对一位孕妇实施经皮超声引导下的胎儿宫内肺动脉瓣球囊成形术。由于肺动脉瓣呈完全闭锁状态，肺动脉瓣下的流出道也明显狭窄，手术中必须将穿刺针通过几乎和胸骨平行的流出道，刺穿只有4毫米的肺动脉瓣，对胎儿体位和医生的水平都有极高的要求。
  30分钟后，术中心脏超声提示，胎儿已经闭锁的肺动脉瓣被成功打开，前向血流增加，三尖瓣反流程度减轻，反流峰值流速也明显下降。术后一天，胎儿再未出现心包积液，心跳稳定有力，产妇无并发症，手术获得成功。
  新型微创技术值得关注
  虽然通过超声、磁共振成像等技术能够实现对胎儿病变的早期发现及诊断，但如何在术中精确定位病灶，并与正常组织进行区分，仍是胎儿外科手术中的难题。
  清华大学医学院生物医学工程系教授廖洪恩团队致力于新型术中微创诊疗技术的研发。廖洪恩对《中国科学报》表示，新型智能术中诊断与精准治疗技术能够辅助医生快速精确地识别定位病灶，防止术中损伤正常组织，提高胎儿外科手术的有效性与安全性，为胎儿医学的发展提供了新的方向。
  新型术中微创诊断技术包括术中成像工具、术中导航技术、新型微创手术器械、能量治疗技术及机器人技术等。术中成像工具为外科医生提供新的“眼”，提供更精确的医学信息，扩大手术视野，提高手术的精确性；新型手术器械与能量治疗技术为外科医生提供新的“手”，减少对胎儿的创伤，提高手术的有效性与安全性；新型术中影像导航技术为外科医生提供新的“脑”，充分整合术前术中器械、影像与患者信息，提高病灶识别准确性与手术的有效性。
  廖洪恩表示，目前精准医疗机器人技术通过整合手术操纵器、术中成像器械与计算机辅助技术，能够辅助医生完成更加精细的操作，并有效抵消医生手颤等不良影响，且为远程胎儿外科医疗提供了可能。廖洪恩团队还开发了相关算法，对术中成像工具进行校准导航，并利用术中影像对病灶进行判断定位与跟踪，使体内原本不能直接观察到的环境直观呈现在医生眼前。
  “目前新型微创技术已经展现了其在胎儿外科中的临床应用潜力，但如何更进一步地将其应用到临床，仍需大量临床试验验证与对系统不断改进。”廖洪恩认为，在实际临床中，如何有效地克服胎儿外科中胎儿浮动、胎儿可接受的光照强度低、胎儿较为脆弱等因素，将是研究工作者在改进系统中必须考虑的问题。同时，手术器械消毒、医生与器械之间的人机交互界面等问题仍将在未来应用中逐步解决。
  是否手术须权衡利弊
  当前，胎儿外科手术虽然在部分胎儿异常病变治疗上取得了一些成功，但仍有如脊髓脊膜突出、双胎输血综合征、骶尾部畸胎瘤等疾病威胁着胎儿的生命健康。
  成都医学院第一附属医院产科主任医师马俊如撰文指出，我国胎儿外科学发展起步时间并不长，胎儿宫内治疗及胎儿产时外科手术等措施虽然在临床上开展应用，但受地域文化、经济水平、技术难度、伦理学争议等影响，胎儿外科先进技术尚难以普及推广。即使在我国医学发达的地区，胎儿外科治疗的开展也是在摸索之中。
  需要强调的是，所有胎儿外科手术都需要权衡利弊再决定是否进行。而且，很多疾病并不适合开展胎儿外科手术。马俊如举例称，比如颈部淋巴管畸形有自行缓解甚至完全吸收的可能性，只要该畸形未压迫呼吸道，可于胎儿出生后暂时随访观察；完全性肺静脉异位连接、室间隔完整型的大动脉转位等缺陷都可在新生儿出生后再进行手术；母亲有严重的妊娠期合并症及并发症，也不适合操作这种手术。
  另外，胎儿外科治疗也有许多风险需要警惕。马俊如对《中国科学报》表示，宫内手术增加了早产、羊水渗漏、子宫破裂、胎盘早剥和宫内感染等严重并发症的几率；产时宫外手术也会因维持术中胎盘循环导致产后出血的发生率增加。
  在他看来，在医患关系紧张的今天，产科医生仍站在医疗高风险的前沿，故胎儿外科治疗的发展要以普通产科为基石，吸取国内外的经验，加强学术交流与多学科合作，积极制定相关指南及规范，阶段性、踏实地走好母体医学和胎儿医学的每一步，以减少产科医生面临的医学发展风险。