肿瘤外科病历书写要点汇总

• 肿瘤外科病历书写要点汇总
  
  
  
  
  
  外科手术是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，是获得组织病理学报告的重要手段，是明确肿瘤手术分期、确定临床诊断的重要依据。根据恶性肿瘤发病的生物学特性，在病历书写中应体现肿瘤的病因学、流行病学的特点，在诊断与治疗方面也应区别于其他疾病，应重点明确肿瘤的TNM分类分期。
  
  
  肿瘤外科病历书写-注意事项
  
  一、病历记录所有项目必须填写齐全，不得偏漏；确定诊断不遗漏重要诊断依据（包括：临床体征检查、影像学诊断、组织病理学检查、细胞学检查、生化及免疫学检查）。
  
  二、病历书写必须在24小时内完成，病程记录应根据病情变化随时记录，要有分析内容。对诊断的确定、修改和补充都必须有诊断依据、鉴别诊断内容。
  
  三、建立三级医生负责制度。三级医生查房记录要求准确、及时，各级医生进行签字、盖章。
  
  四、及时书写阶段小结、术前小结，建立、健全术前讨论制度，并有完整记录。
  
  五、对疑难、危重病例的会诊、抢救记录必须随时完成，不得遗漏或补充。
  
  六、手术记录要求：
  
  按表格病历所规定内容填写，不得遗漏；
  
  详细描述手术探查所见，根据肿瘤的所在部位、浸润范围、浸润深度、大体类型、淋巴结转移情况等，作出手术探查分类（sTNM）；
  
  叙述探查手术和姑息手术的原因和减状手术或其它处理的情况，明确肿瘤和淋巴结残留的程度、部位、范围；
  
  详细记录手术切除范围，尤其切缘距肿瘤边缘的距离；
  
  详细记录淋巴结清除组别、个数、疑似转移数和根治清扫程度；
  
  记录重建脏器及其走行路径、吻合方法、吻合部位、吻合口周组织的血运和色泽以及吻合口张力情况；
  
  绘图描述肿瘤部位、手术切除范围、重建情况和手术标本；
  
  手术记录由术者完成，如第一助手代写，须术者修改、签字。
  
  七、根据术后组织病理学报告，提出正确的pTNM分类分期。
  
  八、出院小结除对诊断（包括病理）、治疗总结外，应写明出院后的治疗意见以及随访要求。
  
  九、出院病历必须资料齐全（如病理报告等）。出院诊断中要填写手术后的组织病理学分类（pTNM）。