消化道出血你怕了吗？学会这几招

• 消化道出血你怕了吗？学会这几招
  
  

  提起抗血小板治疗，相信很多临床医师都有种“又爱又怕”的感觉。论疗效，抗血小板治疗在心血管疾病（CVD）一级和二级预防中均发挥着重要作用，而消化道损伤副作用是主要临床顾虑之一。使用抗血小板药物治疗发生消化道损伤的几率到底有多高？那些发生了消化道出血的患者最后又都怎样了？其实，抗血小板药物引起的消化道损伤完全可防可控，且看本文为您详细阐述。

  

  一、深挖机制：抗血小板药物引起的消化道损伤原来大不同！

  不是所有消化道损伤都叫出血。损伤有深有浅，有轻有重。抗血小板药物引起损伤多数是较轻微的，出血属于少数。此外，从消化道损伤的具体机制来看，不同药物之间也存在着差异。例如，阿司匹林主要通过局部消化道黏膜刺激和全身前列腺素（PG）生成减少、从而对胃黏膜的保护作用减弱来影响消化道；而氯吡格雷并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成，阻碍已受损消化道黏膜的修复，影响溃疡愈合。

  大量证据显示，阿司匹林引起胃肠道不良事件和出血发生率较低，每年1000例患者中发生小量消化道出血者约10例，发生消化道大出血仅1~2例（图1）。COMPASS、CHARISMA等CVD二级预防研究中，阿司匹林单药治疗胃肠道出血发生率仅0%~0.7%[1-2]。

  

  图1. 阿司匹林引起胃肠道不良事件和出血发生率较低

  二、几招轻松搞定：消化道出血完全可防可控

  1

  出血尚未发生时：先下手为强，识别高危人群，及早预防干预

  预防永远是上策。但并非所有人群都需要预防，阿司匹林在正常情况下引起消化道出血风险很低，但在高危人群中的出血风险明显升高。在出血尚未发生时，就需要临床医师的火眼金睛将高危人群识别出来。依据《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）》，出血高危人群包括：高龄（≥70岁）；同时服用可能增加出血风险的药物（如联合使用NSAIDs/糖皮质激素以及联合使用抗血小板或抗凝药）；有消化性溃疡、胃肠道或其他部位出血病史；血小板减少，凝血功能障碍；重度肝病，慢性肾脏病4~5期；未治愈的幽门螺杆菌（Hp）感染；难以控制的高血压和低胆固醇血症（LDL-C<1.8>

  这提示，大部分消化道出血可提前避免，应利用危险因素对高危患者进行筛查和防治。识别只是第一步，接下来就要及时给予防治措施。例如，对于Hp感染者应积极治疗以根除Hp；对于消化道出血高危人群，质子泵抑制剂（PPI）是预防抗血小板药物相关消化道损伤地首选药物。荟萃分析显示，消化道出血高风险患者应用低剂量阿司匹林联合PPI可降低消化道溃疡风险84%（P

  

  图2. 对于消化道损伤高危人群，阿司匹林联合PPI显著降低损伤风险

  此外，不同剂型抗血小板药物的正确服用对于预防消化道损害也很重要。以阿司匹林肠溶片为例，应在餐前或空腹时服用，以使药物快速通过胃部进入肠道，减少其在胃中停留时间，降低对胃黏膜的直接刺激作用。

  2

  损伤发生时：酌情处理，完全可控

  临床情况总是千变万化，你越不想发生的偏偏就发生了咋办？别急别慌，酌情处理，完全可控。若患者发生了胃肠道损伤，首先应判断是消化不良症状，还是发生了活动性出血，如果仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药；若明确发生消化道出血，是否停用抗血小板药物需权衡患者的血栓和出血风险。

  以阿司匹林为例，若用于一级预防，当出血发生时应停用；若用于二级预防，则应视出血及单双抗情况而定。内镜下确定出血为高危时，单用小剂量阿司匹林者应停用，而双抗治疗时阿司匹林继续应用，停用二联抗血小板药物；出血为低危时，无论单抗或双抗均仍继续应用[7]。

  对胃肠道出血患者首先进行对症处理，包括选择PPI、H2受体拮抗剂和黏膜保护剂；予以积极的液体复苏、输血和大剂量PPI静脉泵入等内科治疗。若情况允许，应在入院24~48小时内行急诊内镜检查及镜下止血治疗。

  3

  出血稳定后：尽快恢复抗血小板治疗，联用PPI是优选策略

  在消化道出血经处理、病情稳定后，抗血小板策略又应如何呢？根据2015欧洲胃肠道内窥镜学会（ESGE）非静脉曲张性上消化道出血诊断及管理指南，抗血小板药物用于二级预防时，出血若为高危，内镜检查后3天恢复单抗治疗，双抗治疗中第二联恢复根据二次内镜检查结果决定；出血若为低危，无论单抗或双抗均仍继续应用[7]。

  依据多国共识和循证证据，若服用阿司匹林出现胃肠道损伤，不宜替换为氯吡格雷，联用PPI是优选策略。《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）》明确提出：对于溃疡复发高危患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，而应给予阿司匹林和PPI联合治疗[3]。2018亚太地区非静脉曲张性消化道出血共识建议，高剂量口服PPI可用于预防再出血；在接受抗血小板药物治疗的高心血管栓塞风险患者中，抗栓药物应在止血后立即恢复。2017年《柳叶刀》文章支持有胃肠道出血史的75岁及以上抗血小板治疗患者联合使用PPI[8]。

  多项研究证实，服用阿司匹林后发生消化道出血的患者，与换为氯吡格雷相比，继续阿司匹林并联合PPI可明显降低出血再发率（0.7% vs. 8.6%，P=0.001，图3）[9]，减少溃疡复发率（0% vs. 13.6%，P=0.0019）[10]。一项香港研究显示，止血处理后，恢复阿司匹林并联合PPI较停用阿司匹林明显降低患者全因死亡风险（P=0.005）[11]。