如何发现襁褓中的类风湿关节炎……

• 如何发现襁褓中的类风湿关节炎……
  
  

  现肯定：在类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)的早期予以积极干预，降低疾病活动度，可极大改善类风湿关节炎远期结局。然而，早期诊断RA是困难的。

  对于一般医生，能根据类风湿关节炎（RA）分类标准做诊断即可。但对风湿科专科医生则有更高要求。风湿科医生必须充分了解RA本身的自然病程。也应了解同样具有早期未分化关节炎特征（Early Undifferentiated Arthritis，EUA）的其他疾病。只有这样才能尽可能及早识别出早期RA，并能恰当的做出合理的干预措施，最终改善关节炎病人的远期预后。

  

  图1，面对类风湿关节炎，对风湿科医生有更高要求

  一，临床前期的类风湿关节炎

  研究证实，大多数类风湿关节炎经历这样四个阶段：

  1. 基因背景+环境因素→自身免疫和炎症活动。
  2. 血液循环里可以探测到跟类风湿关节炎相关的自身免疫性因子。比如类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体等。
  3. 开始出现关节痛，伴或者未伴关节肿胀等关节炎性特征（部分病人先有关节痛，再有关节炎）。
  4. 典型的侵蚀性外周多关节炎。

  然而，并非第一个阶段的人必然走向第二阶段；第二阶段的人也不是必然走向第三阶段……

  目前所有的「RA分类标准」要做的是尽可能在第四阶段的早期，甚至在第三阶段就可识别出类风湿关节炎；但即便如此，仍有「符合分类标准」的人并非真正类风湿关节炎。

  

  图2，跟人类进化一样，疾病也有演化过程

  当然，类风湿关节炎病人也未必一定走上述的演化路径。

  部分类风湿关节炎病人先是症状、体检明确出现滑膜炎，然后随时间推移，类风湿因子从阴性转变为阳性的约18%，抗环瓜酸抗体从阴性转变为阳性者约11%。

  不过，该现象不排除跟检测的方法学有关。比如，在早期可能是IgA形式的类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体，而并非经典的IgM/IgG型的抗体。而目前的主流检测对象并非IgA形式的抗体。从而因方法学因素而未能早期识别到相关抗体。

  

  图3，方法学影响检测结果

  二，早期未分化关节炎

  关节痛≠关节炎。医生查体看到关节的肿胀和压痛、超声看到关节滑膜水肿、血流丰富，MRI看到滑膜炎征象等才可以肯定关节炎。

  导致关节炎的病因是多方面的。比如病毒感染、晶体沉积（痛风、CPPD）、银屑病、炎症性肠病、乳糜泻、系统性风湿病（脊柱关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等等……）、血友病、血液淋巴肿瘤（白血病、淋巴瘤）等等。

  在起病之初很难确定具体病因。医生应从病程、关节部位、关节数量、伴随症状、既往史等等来考虑病因。

  1，病程：

  考虑到病毒、细菌感染的常见程度，6周内病程的首先考虑感染相关。其次再考虑晶体沉积、血友病等。

  2，关节部位：

  是否有中轴关节受累、是大关节还是小关节等等都很大程度提示可能病因。比如首发于第一跖趾、足背和踝关节且疼痛剧烈的关节炎应首先考虑痛风。

  3，关节数量

  慢性多个小关节受累则考虑类风湿关节炎、乳糜泻、基孔肯雅病毒所致慢性关节炎，等等。

  4，伴随症状和既往史

  有感冒病史、发热，要考虑病毒感染；有皮疹等，则考虑病毒感染、系统性红斑狼疮等。有血友病史则考虑血友病关节炎……

  然而，实际上相当多超6周但又短于6个月的关节炎找不到具体病因。

  

  图4，不可忽视血友病关节炎

  三，哪些因素提示早期类风湿关节炎？

  目前的研究证实如下因素提示RA可能性较大：

  1，年龄；年龄偏大者更可能是RA。

  2，女性：RA更常见于女性。

  3，CRP数值：数值越高则越可能是RA。

  4，受累关节数与部位：手关节受累、关节数越多则越可能是RA

  5，自身抗体：类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体阳性者则更可能是RA

  6，吸烟：吸烟者更可能是RA，而且吸烟强度更疾病严重度有关。

  7，晨僵时间：时间越长则越可能是RA。

  8，基因背景：家里有RA病史者可能性偏大，有其他风湿病也增加RA风险。

  但请务必记住诊断的过程就是不断鉴别诊断。

  

  图5，受累的手关节数越多则越倾向于类风湿关节炎

  四，如不能明确诊断某关节炎？

  当风湿科医生穷尽各种可能性却还未能肯定诊断。该怎么办？

  一方面我们应清楚，早期未分化关节炎有可能进展为特定关节炎，但也可在未干预情况下自发缓解。另一方面，早期干预处理可以控制症状、改善生活质量，也能进一步减少关节疾病进展、保护关节功能。

  考虑到药物干预的副反应，医生应该跟患者充分沟通交流，从而选择最恰当的方式。

  1，生活方式调整：

  戒烟、做好口腔卫生处理、控制体重、接种疫苗等等。无论是从阻遏关节炎疾病发展，还是保证身体整体健康，这都是最有效有益、且成本可能最低的措施。众所周知，吸烟是强致RA的因素，而口腔牙菌斑是启动RA病理生理的重要因素。

  2，甲氨蝶呤仍是首选。

  甲氨蝶呤在阻遏RA发育、严重化方面有不可替代的作用。尽管部分病人未必会是RA，但甲氨蝶呤也可能让其收益。同时甲氨蝶呤的副反应较少，也是被选中的原因之一。其他如柳氮磺吡啶、羟氯喹也有帮助。

  3，酌情使用激素、非甾体消炎药和生物制剂。

  一方面应高度警惕诱发感染、胃肠道出血副反应等等副反应。另一方面这些药物的疗效尚不够肯定。尤其是有研究发现单独用生物制剂未能见效，这颇让人意外。

  

  图6，戒烟很重要！

  当然，在上述干预措施的同时，医生们仍不应放弃积极的鉴别诊断。