整形外科手术后输入回收血致呼吸停止

• 整形外科手术后输入回收血致呼吸停止 
  
  
  一名患有特发性脊柱侧凸的14岁男孩（72kg）拟行脊柱哈氏棒（Harrington rod）植入术。患儿的病史和体格检查无显著异常。患儿既往无麻醉/手术史，无麻醉相关并发症家族史。患儿未在用药，被评估为ASA Ⅰ。
   
  连接所有必要的监护设备后，用丙泊酚、芬太尼和维库溴铵诱导全身麻醉。患儿入睡后，用一根带套囊的气管内导管（ETT）行气管插管。双侧呼吸音对称，用胶带固定ETT。用异氟醚、氧化亚氮、哌替啶和维库溴铵维持麻醉。
   
  在整个手术过程中使用了血液回收系统。在手术过程中，他失血大约1L。术中给予1U的直接血液（directed blood）。手术进展顺利，手术结束时，神经肌肉阻滞被拮抗。
   
  自主呼吸恢复，患儿能遵从指令。ETT被拔除，他被转移到麻醉后恢复室（PACU）。到达PACU后，他意识清醒，生命体征稳定。因为他的血细胞比容（Hct）为30%，外科医生要求你回输500ml回收血。
   
  大约20分钟后，你回到PACU。你注意到回收血已经回输完成；然而，你也发现患儿几乎没有了呼吸。
   
  他的血氧饱和度为88%，并且正在下降，心率从82增加至110次bpm。血压（BP）为100/60mmHg。你立即开始用面罩进行人工通气，使用100%氧气，用Jackson Rees改良型的Ayres T 管装置。他的血氧饱和度升到了100%。
   
  ◆问题
   
  接下来你会做什么？呼吸停止的原因是什么？
   
  ◆解答
   
  神经刺激器显示患儿完全肌松。你安慰患儿，并又给了他一剂新斯的明和格隆溴铵，效果良好。
   
  造成这种困境的原因可以归因于回收血的回输，回收血中含有足以导致呼吸抑制的维库溴铵。
   
  ◆讨论
   
  目前，有两种类型的设备可用于自体血液的回输：
   
  离心机回收器，血液被洗涤和离心后以红细胞浓缩物被回输；
  罐收集系统（canister collection system），血液被浓缩并使用标准血库洗涤仪器洗涤或过滤后输注。
  这些系统降低了同源输血的风险。然而，有一项研究表明，整形外科手术中伤口引流血液的收集与补体的激活和粒细胞弹力蛋白酶和细胞因子的释放有关。
   
  这个病例凸显了回收血再箭毒化的可能性。
   
  在Montefiore等人的一项研究中，在回收血中，维库溴铵比阿曲库铵具有更高的再次神经肌肉阻滞风险。这归因于后一种药物与器官无关（organ-independent）的Hoffmann消除。
   
  肝和肾在阿曲库铵的消除中只起很小的作用。然而，这些器官是清除阿曲库铵代谢物的主要途径，包括劳丹素（laudanosine）。
   
  ◆建议
   
  在PACU中输回收血的做法可能不安全。如果在PACU输血，应告知护理人员再次神经肌肉阻滞的可能风险。应在患者离开PACU之前完成回收血的输注。