中医内科临证精要与经验

• 中医内科临证精要与经验
  
  
  一、概说
  
  蛛网膜下腔出血（SAH）是指非外伤性脑底部或脑表面血管破裂，大量血液直接流入蛛网膜下腔。其发病率一般为5/10万～20/10万，仅次于脑梗死与脑出血，占脑血管病的第三位。一年四季均可发病，男性稍多于女性。任何年龄均可发病，有人统计最小者3岁，最大者94岁，以40～50岁多见。过去一般认为情绪激动、过度用力等成为SAH的诱发因素，但近年大量病例报告说明，多数病人（60％～70％）是在一般情况下发病，如在一般日常生活、工作中发病的占32％～49％，睡眠中发病的占6.9％～36％，情绪激动时发病的占2％～2.8％，体力劳动时发病占2.4％～4.3％。SAH常反复发作。临床上常分为自发性和外伤性SAH两类。自发性又可分为原发性和继发性两种，本节所述仅限于原发性。
  
  根据蛛网膜下腔出血的发病特点和临床表现，无意识障碍者，属祖国医学“头痛”范畴，出现意识障碍及肢体瘫痪者属中医"中风"范畴。
  
  二、发病机制
  
  （一）中医学认识
  
  中医学认为SAH是由于情志内伤，肝失调达，郁而化火，肝阳暴亢，血随气逆，气血并行于上，导致脑脉受损血溢于内，蒙闭脑窍所致。或肾阴不足，水不涵木，阴虚阳亢，热气怫郁致使脑脉绌急，清空失旷，心神昏冒则卒倒无知。SAH的发病归结起来主要为风、火、痰、瘀、虚几个方面，而血热妄行、络损血溢是本病的根本。
  
  （二）西医病因病理
  
  1.病因
  
  常见的病因是先天性动脉瘤，约占50％以上，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化件动脉瘤。还可见于脑底异常血管网、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症。
  
  2.发病机制
  
  （1）先天性动脉瘤：好发于脑底动脉环的前部，由于Willis环动脉壁发育异常，随年龄增长，在血流涡流冲击下，动脉壁弹性减弱，管壁薄弱处向外膨出形成动脉瘤。动脉瘤仅由内膜和外膜组成，易突破出血。
  
  （2）脑血管畸形：血管壁先天性发育不全，极为薄弱，当激动或其他原因即可破裂出血。
  
  （3）其他：如动脉炎、颅内炎症、转移癌均可直接损伤血管壁而造成出血。
  
  发生SAH后，血液流人蛛网膜下腔可使颅内容量增加，引起颅内压增高或脑疝；血液凝固造成CSF回流受阻，引起阻塞性脑积水；血细胞破裂释放各种炎性物质，可引起化学性脑膜炎、血管痉挛和蛛网膜粘连；还可引起交通性脑积水，下丘脑功能紊乱等。
  
  3.病理
  
  动脉瘤好发于前循环，尤其是动脉分叉处，多为单发，10％～20％为多发。
  
  蛛网膜下腔的血液主要沉积在脑底部和脊髓的各脑池中，呈紫红色，蛛网膜可呈无菌性炎症反应，蛛网膜及软膜增厚、色素沉着；脑白质广泛水肿，皮质有多发性斑块状缺血病灶。镜下可见轻度的脑膜炎症反应，软脑膜和蛛网膜上可见含铁血黄素吞噬细胞。
  
  三、临床表现
  
  1.头痛
  
  颅内囊状动脉瘤常常有危险性渗漏或称“前哨出血”——动脉瘤出现微小裂痕，血压增高时出血进人蛛网膜下腔，但出血只持续数秒。患者突然出现严重头痛，往往是枕部或颈部持续性疼痛。头痛往往持续48小时甚至更长时间。与偏头痛最大不同是患者出现突发头痛，且持续时间更长。在头痛强度达到最大之前只有短短几秒钟时间。头痛发生的同时往往伴有呕吐和活动的停止以及意识水平的降低。另一方面，偏头痛常常是搏动性的，疼痛在数分钟到数小时达到高峰。偏头痛伴随的恶心、呕吐通常只持续一段时间。前哨头痛往往持续数天至1周，在这期间，患者很少能从事正常活动。前哨出血经常被误诊为偏头痛、流感、髙血压脑病、无菌性脑膜炎、颈部劳损，甚至胃肠炎。头痛、疲劳及呕吐很容易被误诊为食物中毒或急性胃肠功能紊乱。
  
  2.神经系统症状及体征
  
  动脉瘤可以表现为邻近脑组织或脑神经受压。巨大动脉瘤尤其容易出现局部占位效应导致的症状及体征。巨大大脑中动脉瘤可引起癲病、偏瘫或失语。颈内动脉颅内段（ICA）与后交通动脉（PCA）连接处的动脉瘤[通常称为后交通动脉瘤（PComA）]或小脑上动脉（SCA）的动脉瘤可压迫第Ⅲ对脑神经。巨大的SCA动脉瘤可压迫中脑的锥体束产生引起对侧偏瘫（Weber综合征）。动脉瘤的占位效应可引起展神经麻痹。在海绵窦内，动脉瘤可压迫第Ⅳ、Ⅵ或第Ⅲ对脑神经，产生眼肌麻痹。基底动脉分叉处向前生长的动脉瘤可类似垂体肿瘤，引起视野缺损及垂体功能减退。基底动脉分叉处垂直生长的动脉瘤可产生遗忘综合征，合并第Ⅲ对脑神经麻痹、球部症状及四肢轻瘫。前交通动脉瘤患者出现下肢无力、谵妄以及双侧Babinski征阳性。大脑中动脉瘤出现失语、轻偏瘫以及病感缺失。大脑后动脉瘤出现同向性偏盲。眼动脉动脉瘤出现单眼视力障碍。