揭开难治性高血压的真面目

• 揭开难治性高血压的真面目
  
  
  难治性高血压又称顽固性高血压，是指尽管使用了三种或者以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平。使用四种或四种以上降压药物血压达标也应考虑为难治性高血压。难治性高血压临床上大致包括三个方面的患者：
  
  第一种：部分患者找不到明确的高血压原因或诱因，病理生理上有多种升高血压的因素共同作用，对各种降压治疗反应差，属于典型的难治性高血压；
  
  第二种：另一部分患者可以找到高血压原因或诱因，经针对性治疗仍达到了难治性高血压的标准。例如，部分肾功能衰竭患者即使进行充分血液透析或肾移植仍表现为难治性高血压；
  
  第三种：还有一部分患者的高血压原因或诱因未能被识别，可能与其就诊的主诊医师医学知识或医院检测技术不够先进有关，也可能是主诊医师误诊、漏诊。
  
  难治性高血压是高血压管理中一种特殊状态，往往具有动态和演变性特征，并不是特殊疾病范畴。
  
  
  
  一、常见原因
  
  1．假性难治性高血压
  
  由于血压测量错误、“白大衣现象”或治疗依从性差等导致。
  
  2．生活方式未获得有效改善
  
  比如体重、食盐摄入未得到有效控制，过量饮酒、未戒烟等导致血压难以控制。
  
  3．降压治疗方案不合理
  
  采用不合理的联合治疗方案；采用了对某些病人有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和依从性；在多种药物联合方案中未包括利尿剂（包括醛固酮拮抗剂）。
  
  4．其他药物干扰降压作用
  
  
  
  同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐蔽的原因。NSAIDs 引起水、钠潴留，增强对升压激素的血管收缩反应，可抵消除钙通道阻滞剂以外各种降压药的作用。拟交感胺类药物具有激动α肾上腺素能活性作用，例如某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药，长期使用可升高血压或干扰降压药物作用。三环类抗抑郁药阻止交感神经末梢摄取利血平、可乐定等降压药。环孢素刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄。重组人促红细胞生成素可直接作用于血管，升高周围血管阻力。口服避孕药和糖皮质激素也可拮抗降压药的作用。
  
  5．容量超负荷
  
  饮食钠摄入过多抵消降压药作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。在一些联合治疗依然未能控制血压的病人中，常发现未使用利尿剂，或者利尿剂的选择和剂量不合理。可以采用短期强化利尿治疗试验来判断，联合服用长作用的噻嗪类利尿剂和短作用的祥利尿剂观察治疗效应。
  
  6.胰岛素抵抗
  
  胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病病人发生顽固性高血压的主要原因。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。肥胖者减轻体重5kg就可显著降低血压或减少降压药数量。
  
  7. 继发性高血压
  
  有某些确定疾病引起的血压升高，其中 SAHS 、肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因。
  
  
  
  二、诊断流程
  
  1. 排除假性难治性高血压
  
  诊断难治性高血压需要排除药物治疗依从性差以及白大衣高血压效应，还需要确保血压测量的准确性并且克服临床治疗惯性。依从性差可通过调查问卷、尿液药物浓度分析等排查。
  
  血压测量错误包括袖带大小不合适，如上臂围粗大者使用了普通袖带、袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面、放气速度过快、听诊器置于袖带内、在听诊器上向下压力较大。
  
  提高药物治疗依从性方案包括：尽量选择每日1次用药或复方制剂以及选择便宜且较为普遍的药物等。
  
  白大衣高血压可通过24小时动态血压及家庭血压监测得以排除。
  
  另外，假性难治性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肱动脉血压时需要比硬化的动脉腔内压更高的袖带压力方能阻断血流。
  
  以下情况应怀疑假性高血压：血压明显升高而无靶器官损害；降压治疗后在无血压过度下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状；肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯收缩期高血压。
  
  2. 诊断流程
  
  第一步：确定达到难治性高血压的标准
  
  联合使用3种或以上不同类型降压药物，通常包括一种长效钙拮抗剂（ CCB )、一种肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）或血管紧张素 II 受体拮抗剂( ARB ）和一种利尿剂，且每种药物均达到最大可耐受量的情况下，规律服药1个月以上血压仍不能达标。
  
  第二步：排除假性难治性高血压
  
  （1）明确降压治疗依从性；
  
  （2）24小时动态血压监测（可以的话家庭血压监测）排除白大衣高血压。
  
  3. 确定是否存在继发性高血压
  
  如果排除了上述所谓“假难治性高血压”，是否就可诊断难治性高血压？
  
  这恰是难治性高血压定义最纠结之处。例如：先天性主动脉缩窄所致的难治性高血压，手术纠正缩窄后就无需服药血压即可达标；原发性醛固酮增多症只用足量螺内酯就血压能达标。这些继发性高血压如果没有被识别，按原发性高血压处理，常规降压治疗效果很差，可以误认为难治性高血压。
  
  而这些情况在临床实践中常有发生，因此识别假难治性高血压的重要环节是确定是否存在继发性高血压。
  
  
  
  三、原因鉴别及处理
  
  临床实践中如果患者符合难治性高血压的诊断标准，应分析导致难治性高血压的具体原因，包括生活方式、药物因素、睡眠因素、心理因素及继发性高血压等方面，只有正确识别难治性高血压的具体原因，才能予以针对性治疗。
  
  1、生活方式
  
  生活方式不良主要有肥胖、盐摄入过量、饮酒过度、缺乏运动等，可能导致难治性高血压。这些因素可诱发和加重高血压，通过持续改良生活方式，按指南推荐达到健康标准后，对降压均有帮助。
  
  这些措施主要包括：
  
  减轻体重，建议体重指数控制在28 kg/m2以下；
  
  限酒，建议男性饮酒精量＜20～30 g/d，女性减半；
  
  限盐，建议食盐摄入量＜6 g/d；合理膳食，控制总热量摄入，使体质指数达标；
  
  增加体育锻炼，每次30 min左右,至少每周3-5次，使消耗的热卡保证体重指数达标。
  
  但是，改善不良生活方式的措施往往很难坚持，且收效慢，多数情况下对难治性高血压的降压作用有限。
  
  2、药物因素
  
  在临床上可能会遇到药物诱发的血压增高。首先，需要了解患者是否长期服用升高血压的药物。其次，如果某种药物可能引起高血压，但为了治疗某一种特殊疾病，需要持续使用，即使引起高血压也不能停药。可升高血压并导致药物相关性高血压的常见药物详见下表。如果服用这些药物后血压持续升高，而停用一段时间后血压下降，表明系药物诱发的血压增高。这类药物最好不用，如需要长期使用，是棘手的升压因素，有必要服用针对性的降压药物对抗。
  
  3、睡眠因素
  
  睡眠质量和时间对难治性高血压患者血压控制至关重要，除阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）外，睡眠剥夺和不安腿综合征等均会导致血压升高，其机制可能与交感神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有关。另外，假性嗜铬细胞瘤也会影响睡眠，导致血压阵发性升高。应关注高血压患者的睡眠时间、睡眠模式和睡眠质量。
  
  此类患者睡前使用ARB或β受体阻滞剂等或许有助于血压控制，而利尿剂可能导致夜间排尿频繁，影响睡眠。另外，针对合并阻塞性睡眠呼吸暂停的难治性高血压患者持续气道正压通气（CPAP）可显著改善血压水平。
  
  4、心理因素
  
  心理抗压能力差、社会经济压力大（如职业竞争压力、社会保障差、入不敷出）以及负面情绪（例如焦虑、愤怒、抑郁、人际矛盾等）均可能刺激交感神经兴奋，发生失眠，导致血压升高。治疗心理异常往往涉及多方面问题，如性格、工作生活环境、社会人际关系及不幸遭遇等，比改良生活方式更为困难,可能需要心理干预。
  
  5、继发性高血压
  
  近年随着对难治性高血压病因认识的深入和临床诊断技术的提高, 继发性高血压的检出率明显提高。继发性高血压病因诊断对于患者治疗策略的选择和预后具有关键性作用。通过病因治疗，如药物、血管内介入或外科手术，多数病因可得到针对性治疗或根治，从而大大提高降压的有效性。
  
  对所有高血压患者，尤其是难以控制的高血压都应该警惕继发性高血压的可能性。继发性高血压的排查既要避免漏诊或误诊，同时也要避免过度检查。检查方法的选择应该基于高血压患者的病史、症状、体征及常规实验室检查，在此基础上选择不同的排除继发性高血压的特殊检查方法。
  
  主要专科检查内容包括：（1）肾/肾动脉/肾上腺超声或计算机断层血管造影；（2）血、尿儿茶酚胺测定；（3）血浆醛固酮、肾素测定；（4）分侧肾小球滤过率（GFR），尿蛋白定量、定性和尿红细胞定量、形态；（5）四肢血压测量；（6）睡眠呼吸监测；（7）血和尿皮质醇测量；（8）甲状腺、甲状旁腺功能；（9）单基因突变相关高血压的基因测序等。
  
  
  
  四、难治性高血压的器械治疗
  
  难治性高血压的处理应该建立在对上述可能原因评估的基础上，进行有效生活方式干预，合理制订降压方案，除外继发性高血压，增加病人依从性，大多数病人血压可以得到控制。但是，尽管如此，仍有少数病人的血压不能达标，就可以考虑接受器械治疗了。
  
  器械治疗有望成为未来难治性高血压管理的有效措施，但现有文献尚不支持在临床研究之外使用器械治疗。由于目前尚无定论，因此仍未就难治性高血压器械治疗达成共识。