抗痛风药物到底怎么选？

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  西医药治疗

  一、控制痛风性关节炎的急性发作(抗炎止痛药)：

  对于痛风患者来说首要的是缓解疼痛，所以在痛风急性发作时以及开始降尿酸治疗时，抗炎止痛药物是缓解关节炎症的一线药物。

  常用的抗炎止痛药物为非甾体抗炎(NSAIDs)、秋水仙碱、糖皮质激素，我国指南推荐的一线药物NSAIDs和秋水仙碱。

  如患者对秋水仙碱和小剂量NSAIDs不能耐受或存在禁忌、或疗效不佳，可改用小剂量泼尼松或泼尼松龙（≤ 10 mg/d）作为替代。

  1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：

  是治疗痛风急性发作的首选药，能显著缓解痛风引起的症状。

  此类药物镇痛作用的部位在外周，对局部炎症所致的疼痛效果较好，不产生欣快感，无成瘾性。

  A、常用的非选择性NSAIDs药物有:

  对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸等，易引起胃肠道不良反应( 消化道溃疡、上消化道出血等)，肾脏损伤、充血性心力衰竭等多方面的副作用。

  

   

  B、选择性NSAIDs药物：

  以COX-2 抑制剂( 如塞来昔布、依托考昔、韦得考昔、美洛昔康、尼美舒利等)为代表。

  临床研究显示，患者对这类药物耐受性好，而且安全性高、预期疗效强、胃肠道不良反应降低50%，临床疗效与非选择性NSAIDs相当。

  但这类药物可能引起严重的心血管不良反应，不适合用于有高血压、冠心病、脑卒中的患者。

  在实际使用NSAIDs时，应从以下几个方面防范药物不良反应：

  （1）尽量避免不必要的大剂量、长期应用NSAIDs。

  需要长期用药时，应在医师或药师指导下使用，用药过程中注意监测可能出现的各系统、器官和组织的损害。

  （2）下列情况应禁服或慎服NSAIDs：

  活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者，对阿司匹林或其他NSAIDs过敏者，肝肾功能不全者，严重高血压和充血性心力衰竭患者，血细胞减少者，妊娠和哺乳期妇女。

  （3）长期使用时定期检查血常规、血小板、出凝血时间、肝肾功能等。

  （4）不宜与抗凝药（如华法林）合用，因为可能增加出血的危险。

  （5）不宜同时使用两种或两种以上的NSAIDs，因为会导致不良反应的叠加。

  特别注意一药多名，避免重复用药。

  如对乙酰氨基酚又称为扑热息痛，商品名有百服宁、泰诺林、必理通等。

  双氯芬酸又称为双氯灭痛，商品名有英太青、扶他林、戴芬、奥贝等。

  （6）为避免药物对胃肠道的刺激应在饭后服药不要空腹服药。

  同时可加用胃粘膜保护剂或质子泵抑制剂。

  （7）嗜酒、吸烟、饮浓咖啡和酸性饮料者慎用或不用，因为酒精可加重药物肝肾毒性, 即使常规剂量也可以引起肝肾功能损害诱发药源性肝炎。

  （8）选用不良反应小的剂型如肠溶型或缓控释制剂。

  2.秋水仙碱

  秋水仙碱有效治疗剂量和中毒剂量相近，临床上常会引起胃肠道反应和肝、肾功能损害、骨髓抑制（血常规结果低于正常）。

  使用注意：

  现已不再将秋水仙碱作为控制急性痛风性关节炎的首选药，而更多地使用NSAIDs，但可用最小剂量秋水仙碱（0.5-1mg/d）预防性治疗1~6个月，可有效减少痛风急性发作,。

  最小剂量秋水仙碱发生不良反应风险低，疗效不受影响。

  

   

  3.糖皮质激素

  使用注意：

  a.治疗急性痛风有明显疗效，适用于伴有较重全身症状的严重急性发作且经秋水仙碱或NSAID 治疗无效或或肾功能不全的痛风患者。

  b. 单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素，对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素。

  如口服剂量至少为泼尼松0.5mg/kg，连续用药5~10d后停药，或者以0.5 mg/kg治疗2~5d，再于7~10d内逐渐减量至停药，不推荐长期使用。

  c.为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。

  d.为避免药物对胃肠道的刺激应在饭后服药不要空腹服药。同时可加用胃粘膜保护剂或质子泵抑制剂。

  二、长期治疗高尿酸血症

  发作前持续服用的降尿酸药物应继续服用；

  降尿酸是痛风治疗的根本保障；

  “目标治疗”（treat-to-target）是痛风治疗的理念。

  常用降尿酸药物：

  1.抑制尿酸生成的药物：别嘌醇、非布索坦(非布司他)

  2.促进尿酸排泄的药物：苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒等；

  3.促进尿酸分解的药物：尿酸氧化酶

  尿酸酶目前在我国还没有上市，主要副作用发热、贫血、过敏和痛风发作等。

  

   

  使用注意：

  （1）苯溴马隆（立加利仙）：

  a.肾功能正常或轻度异常、无尿路结石及尿酸盐肾病的患者可选用；

  b.成人起始剂量50-100mg，每日一次早餐后服，有肾功能不全（Ccr<60ml/min）推荐为50mg/日一次；

  c.过于偏酸的尿液不利于血尿酸的排泄，苯溴马隆很容易使尿液呈酸性，必要时加用碳酸氢钠碱化尿液。

  尤其已有肾功能不全，用药前后定期测量尿液的酸碱度，一般用药前两周检测，用药后至少每月检测一次。

  同时保证每日饮水量1500ml以上。

  d.服用碳酸氢钠后，尿pH值会升高，大于7.0时易形成结石，需要停药。

  因此，碱化尿液过程中要检测尿pH值，不可埋头久服，应将尿PH维持在6.2-6.9之间。

  e.注意监测肝肾功能。

  f.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。

  （2）别嘌呤醇：

  a.服用别嘌呤醇除了要定期监测肝肾功能、血常规外，还须注意过敏反应的发生。

  b.过敏反应潜伏期长，可在用药1~3个月发生，症状由轻至重，极易被患者与医生忽视。

  主要表现为四肢、躯干皮肤各种类型的皮疹，常伴瘙痒、发热等，严重者可危及生命。

  c.过敏后立即停药，对症处理，为规避过敏反应，别嘌呤醇一般小剂量起始使用。

  d.过敏反应更青睐合并肾功能不全和服用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）的患者，需加强防范。

  e.服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。

  （3）非布索坦(非布司他)

  a.不良反应与别嘌醇相似：最常见肝功异常、胃肠道症状、头晕头痛、关节肌肉症状和痛风发作,但致死性过敏综合症很少；

  b.主要适于:别嘌呤过敏、不耐受或治疗失败,或促尿酸排泄药无指证或失败者；

  c.此药大部分通过肝脏代谢，可避免别嘌醇的肾脏毒性和排泄引起的不良反应，不适于肝损害者，而对于轻、中度肝肾功能不全的患者在使用非布司他时无需调整剂量（CLcr:30~89ml/min）；

  d.推荐起始剂量为40mg，每日一次。

  

   

  中医药治疗

  依据“急则治其标，缓则治其本”的治则治疗痛风。

  1、中医学内治法

  1.1　中药汤剂

  痛风急性发作期主要表现为关节红、肿、热、痛，活动受限，甚则不能站立或行走。

  临床治疗在痛风急性期以治标祛邪为主，此期辨证多属于湿热夹杂，痰瘀互阻，其病机是湿热邪毒，郁于关节，气血运行受阻而致关节发病，夜半居多。

  最易受累部位是第一跖趾关节，并可伴头痛、发热、白细胞增多等全身症状，临床多表现为急性痛风性关节炎，治宜清热解毒、活血通络、化瘀泻浊、消肿止痛为治则。

  痛风性关节炎其病变在骨，骨为肾所主，故在驱邪的药物中应益肾壮督治其本，少佐健脾和胃。

  因此，一些医家常以四妙散、萆薢渗湿、宣痹汤、白虎加桂枝汤等作为基础方，根据患者的不同临床症状加减使用。

  痛风慢性期痰浊瘀阻与脾肾失调胶结，以虚实夹杂为多见。

  慢性期虽无明显症状，但仍存在肝脾肾不足，浊瘀未清，正虚邪恋之征象。

  痛风虽表现为局部痹痛，关节肿胀畸形为主，实际上是脏腑功能失调，升降失常，气血失和的全身性疾病。

  故治疗上应从治本为主，做到健脾以益气血，益肝肾以强筋骨，终达化瘀泄浊，消肿祛痛目的。

  常用独活寄生汤、参苓白术散、六君子汤为基础加减。

  1.2 中成药

  通过实验室研究及临床试验已证实了本院自制中成药痛风克颗粒可明显降低血尿酸及血象, 明显改善关节腔滑膜炎症浸润从而达到抗炎止痛功效。

  且不良反应少，已常规用于痛风患者的临床使用，取得了良好效果。

  用30mL痰热清注射液加入到5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500mL中，静脉滴注治疗急性痛风。

  痰热清注射液中含有金银花、连翘、黄芪等清热解毒之品，可清泄湿热，故能够有效缩短急性痛风性关节炎患者发病关节红肿时间，并减轻患者疼痛。

  1.3 单味中药

  葛根

  治本可降血尿酸, 治标可治关节炎。

  具有祛风胜湿、活血通经、芳香醒脾而解毒的作用, 本身无毒副作用, 是治疗急慢性痛风性关节炎及预防痛风发作的药物。

  黄柏

  黄柏生品和盐制品低剂量和高剂量均可降低高尿酸血症尿酸水平，抑制急性痛风关节炎关节肿胀。

  

   

  2、中医学外治法

  1.1 药物外敷疗法

  如意金黄散最早源于明·陈实功《外科正宗》，称之为“疮家良便方”。

  急性期采用本院自制的跌打消炎散合如意金黄散调敷于患处，使皮肤红肿疼痛消退加快，起到消肿止痛，清热解毒、消毒止痛作用。

  外治法能直达病灶，起效快，给药途径多样，使用安全，损伤小，方便操作，对肝肾功能不全者较好。

  内外结合，辨证施治，能够在不同程度上提高中医治疗痛风性关节炎的疗效，从而减轻患者痛苦、缩短治疗时间。