7 岁患儿反复出现上呼吸道感染

• 7 岁患儿反复出现上呼吸道感染
  
  

  患儿，男，7 岁，因「咳嗽、鼻塞、流涕 1 周，伴头痛 2 天」入院。

  现病史：患儿 1 周前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，每次约 2-3 声，无明显昼夜节律，伴鼻塞，伴流涕，以脓涕为主，无喘息，无气促，未正规诊治，2 天前出现头痛，以前额、面颊部为主，无向他处反射，头痛以晨起为甚，无发热，无呕吐，无抽搐，家属重视，遂至我院门诊就诊，予收入我科进一步治疗。患儿自起病以来，精神疲倦，胃纳欠佳，睡眠一般，大小便正常。

  既往史：既往反复出现上呼吸道感染、头痛病史。

  查体：T 36.5℃，R 23 次/分，P 90 次/分，BP 94/60 mmHg。精神疲倦，营养中等。全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大。鼻腔黏膜充血、肿胀，口腔粘膜光滑，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。心肺腹检查无异常。颈软，无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，双侧 Kernig 征（-），双侧 Babinski 征（-）。

  临床分析：患儿，男，7 岁，出现咳嗽、鼻塞、流脓涕等呼吸道症状，伴头痛，结合既往反复出现上呼吸道感染、头痛病史，不能除外鼻窦炎，遂予完善鼻窦 CT 检查，提示双侧额窦、上颌窦炎症，支持鼻窦炎诊断。尽管患儿有头痛、精神疲倦等神经系统症状，但神经系统检查病理征、脑膜刺激征均为阴性，暂不考虑中枢神经系统感染性疾病。

  最后诊断：急性鼻窦炎。

  诊疗经过：予口服阿奇霉素抗感染、鼻用糖皮质激素抗炎、口服氯雷他定抗组胺、口服孟鲁司特钠抗白三烯等治疗后，患儿临床症状逐渐改善，病情好转后出院。

  一、定义

  鼻-鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦黏膜的炎症性疾病。

  二、解剖结构

  鼻窦左右成对，共 4 对，包括额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，额窦、前筛窦和上颌窦合称为前组鼻窦，后筛窦和蝶窦合称为后组鼻窦。

  

  图 1：鼻窦的面部投影

  三、分类

  急性鼻-鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦黏膜细菌感染后的急性炎症，鼻部症状持续 10 天以上，12 周内完全缓解。

  慢性鼻-鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续 12 周以上，症状不能完全缓解甚至加重。

  四、临床表现

  1. 临床症状：

  ①主要症状：鼻塞、流涕、咳嗽、头痛。

  ②伴随症状：嗅觉障碍、听力下降、行为异常。

  2. 体征：

  ①主要体征：下鼻甲充血、肿大，鼻腔、中鼻道有黏（脓）性分泌物，咽后壁淋巴组织增生，并可见黏（脓）性分泌物附着。

  ②伴随体征：腺样体和（或）扁桃体增生肥大，部分患者表现为分泌性中耳炎的体征。

  五、鼻窦炎引起的头痛

  1. 机理：

  ①鼻窦黏膜肿胀，鼻窦开口阻塞→阻塞性头痛

  ②鼻窦口阻塞，窦腔内空气被吸收→真空性头痛

  ③窦腔内真空导致黏膜血管扩张，血清漏出→张力性头痛

  2. 疼痛特点：

  ①伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。

  ②多有时间性或固定部位，白天重，夜间轻。

  ③休息、滴鼻药或引流改善后头痛减轻。

  3. 疼痛部位：

  ①前组鼻窦炎多位于额部和颌面部。

  ②后组鼻窦炎多位于颅底或枕部。

  ③慢性鼻窦炎不一定都有头痛，通常表现为前额和鼻根部有发闷或发胀的钝痛感。

  六、辅助检查

  1. 鼻内镜检查：诊断的重要手段。镜下可见下鼻甲充血、肿大，总鼻道、鼻底、后鼻孔及下鼻甲表现有黏性或脓性分泌物，多来源于中鼻道或嗅裂，部分患者可见腺样体肥大。

  2. 鼻窦 CT：CT 扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变，密度增高。鼻窦 CT 与临床诊断符合率高，但不能完全反应疾病的严重程度。

  3. 病原菌检测：诊断急性细菌性鼻窦炎的金标准，但临床上缺乏可操作性，未得到广泛应用。

  七、诊断标准

  临床症状+体征+辅助检查结果

  八、鉴别诊断

  注意与引起头痛的其他疾病相鉴别，如中枢神经系统感染性疾病、颅内占位性病变等。

  九、治疗

  治疗原则以药物保守治疗为主，进行综合性治疗。

  1. 抗生素：

  ①急性鼻-鼻窦炎：可以选用青霉素类药物，首选阿莫西林+克拉维酸，每次 30～45 mg/kg（按阿莫西林计算），每日 2 次，疗程至少 10～14 天；也可以选择大环内酯类药物，如阿奇霉素，每次 10 mg/kg，每日 1 次，每个疗程服用 3 天，停 4 天；对一线药物耐药者，可选用第 2 代头孢菌素。用药疗程建议临床症状控制后继续用药一周。