- 呼吸困难的鉴别诊断看这
背景：呼吸困难为常见症状，门诊约有25%患者因呼吸困难就诊。呼吸困难可由多种疾病导致，其中也包括了一些危及生命的疾病。
方法：本文在PubMed以及pertinent guidelines搜集了相关文章作了一篇综述。
结果：呼吸困难一次是指各种各样的主观感受，有时会受病人情绪状态影响。临床上应区分急性呼吸困难与慢性呼吸困难。慢性呼吸困难是指持续存在4周以上的呼吸困难。询问病史、体格检查和观察患者的呼吸方式常能做出正确的诊断，然而，有30%-50%的病例需要进一步的诊断，包括生物标记物的检测以及其他辅助检查。当患者同时存在不止一种潜在疾病时，给诊断增加困难。呼吸困难的病因包括心脏及肺部疾病（充血性心力衰竭，急性冠脉综合征，肺炎，慢性阻贫血塞性肺疾病）以及其他病因（贫血、精神异常）。
结论：因多种病因均可导致呼吸困难，因此诊断呼吸困难是临床挑战。对呼吸困难的快速评估和诊断对降低死亡率和疾病负担至关重要。
学习目标● 使读者了解成年患者主诉气促（呼吸困难）的原因
● 说出呼吸困难诊断评估的主要步骤以及
● 辨认出无创性方法诊断不同原因呼吸困难的主要元素
流行病学无论是在全科门诊还是在医院急诊室，呼吸困难均是常见症状。有报道称急诊就诊患者中约7.4%主诉呼吸困难。在全科门诊，10%的患者主诉在平地行走时呼吸困难，25%的患者主诉在剧烈运动，如爬楼梯时呼吸困难。在专科门诊中，慢性呼吸困难的患者15-50%于心内科门诊就诊，仅60%以下的患者就诊于呼吸科，12%患者求助救护车且其中一半的患者需要住院，需住院患者的住院死亡率约10%。不同的诊疗机构病因分布不同（见表1）。
对呼吸困难进行更精确的分类有助于诊断。以下标准可作为参考：
●发作时间
—急性发作或慢性（存在4周以上）或原有症状的急性加重
—间歇发作或持续存在
—偶然发生的（受伤）
●发作条件
—休息时发生
—运动时发生
—情绪激动/压力时出现
—取决于体位
—取决于特殊的暴露因素
●致病因素
—与呼吸系统有关的疾病（呼吸、气道以及气体交换的调控中枢）
—与心血管系统有关的疾病
—心肺疾病同时存在
—其他原因如贫血，甲状腺疾病，机体状态差（如肌肉退化）
—精神疾病
当多种疾病同时存在是给诊断和治疗造成困难，尤其是对于老年，多种疾病的患者。
表1：在医疗紧急救援、医院急诊室以及普通门诊呼吸困难更为常见的病因分布
了病史和体格检查，制定初步的诊断评估还包括实验室检查（血常规、甲状腺功能以及D-二聚体），心电图以发现是否存在心律失常、右心功能不全以及其他，如果有所怀疑需行超声（如排除胸腔积液）。如果存在肺部疾病，需行肺功能检查。
急性呼吸困难急性发作的呼吸困难有时是致命的。警示症状包括意识模糊、明显发绀、说话时出现的呼吸困难以及呼吸无力及呼吸衰竭。当出现急性呼吸困难是应立即评估是否存在生命危险。首先评估生命体征（心率、血压、血氧饱和度）是及时决定下一步行动的必要条件，尤其是评估患者是否迫切需要转ICU或接受有创辅助通气。
其次评估呼吸频率，呼吸频率是评估病情是否紧急及严重程度的重要标准。入院时呼吸频率升高提示预后较差（需转入ICU可能性更大且死亡率更高），且呼吸频率是许多急救和重症评分系统的非独立参数。
初步诊断的误诊将导致住院时间延长且与更高的死亡率相关。大多数突然出现呼吸困难的人都觉得自己处于严重的危险中。通常，情感因素如恐慌、焦虑和沮丧会加重患者的主观痛苦。
更多的诊断线索可从患者的既往病史（包括诊断、干预措施和手术）以及指向特定诊断的呼吸困难以外的症状和体征中获得（表2，附表1）。急性呼吸困难的可能原因详见附表2。
生物标志物的诊断作用心电图检查可用于检测是否存在急性心肌梗死以及心律失常。胸部X线平片可提示是否存在肺淤血、气胸以及肺炎。生物标志物检查在急性呼吸困难的诊断中也有重要作用。
利钠肽
BNP以及NT-proBNP有助于排除充血性心力衰竭。欧洲心脏病学会（ESC）指南提出，当BNP
肌钙蛋白
如果有临床证据提示急性冠脉综合征可能是导致呼吸困难的原因，那么检测心肌肌钙蛋白（肌钙蛋白I及肌钙蛋白T）有助于诊断。肌钙蛋白的检测对于排除急性心肌缺血特异性高。反复测定肌钙蛋白对于急性心肌缺血的阳性预测值为75%-80%。
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发布日期：2019-06-06 来源：未知 浏览量:
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