患儿不适合进行血管造影干预

• 患儿不适合进行血管造影干预
  
  
  实验室研究显示：血清Na+124mmol/L，K+2.4mmol/L，Cl-87mmol/L，Ca2+8.5mg/dl，HCO3-34.5mEq/L，血肌酐0.41mg/dl，白蛋白3.4g/dl，IgG247mg/dl，渗透压290 mOsm/KgH2O。
   
  尿液分析显示：肌酐11.2mg/dl，Na+24mEq/L，K+18mEq/L，Cl-24mEq/L，渗透压232mOsm/KgH2O，红细胞168/μl，FENa6%，和肾病范围蛋白尿。
   
  为了排查肾小球肾炎，检查结果显示：ANCA相关抗体检查未见明显异常；免疫球蛋白A、补体C3和C4水平未见明显异常。
   
  此外，继发性高血压的检查结果显示：游离T4 1.51（正常范围0.8–2.0 ng/dl）、TSH5.7（正常范围0.25–5.00μIU/mk）、皮质醇40.18（正常范围4.3–25μg/dl） , ACTH9.32（正常范围< 46pg/ml）。
   
  在此过程中，这几个值的异常，引起了主管医生的注意：肾素1745 （正常范围2–15ng/L），醛固酮92.6 （正常范围4–25ng/dL）。
   
  肾脏超声检查显示：双侧肾脏大小不等，右肾高回声（长7.6厘米）和小左肾（长5.3厘米）。
   
  可以看出，除了存在高血压，患者还出现了血容量不足的情况（低钠血症、低钾血症），以及肾病范围蛋白尿。
   
  多方考虑，全面排查，真凶原来是它！
   
  本例4岁患者最显著的症状是超乎寻常的高血压和血容量不足。应从此入手，及时进行检查和诊断，以发现和适当治疗继发性原因，如主动脉缩窄、肾实质疾病、肾动脉狭窄和内分泌疾病。
   
  综合检查排除了大血管缩窄和肾实质疾病的可能性，并且患者存在肾素-血管紧张素-醛固酮轴过度活跃。
   
  综合上述患者基本情况以及实验室和影像学表现，你觉得患者的诊断究竟是什么呢？
   
  为了保命，小小年纪“丢”掉一个肾......
   
  针对患者的低钠血症和高血压，我们从通过生理盐水补充容量开始。随后，患者的血压从210/120mmHg下降到180/90mmHg。使用静脉钙通道阻滞剂治疗高血压急症，随后给予口服卡托普利用于治疗单侧肾动脉狭窄后的RAA轴阻塞。
   
  第3天，患者收缩压逐渐下降至150-160mmHg。由于患者严重的低钾血症和全身肌肉无力，注入了钾补充剂。
   
  导致患者出现病症的肾动脉狭窄，是由多种病因引起的一种肾血管疾病，只要及时解除肾动脉狭窄或阻塞，病变血管重新通畅后，高血压可被治愈，肾功能减退可以逆转。
   
  目前临床上有3种治疗方法：
   
  1.血管成形术
   
  常做经皮经腔肾血管成形术（PTRA，用球囊扩张肾动脉），此治疗尤适用于纤维肌性发育不全患者。
   
  2.外科手术
   
  包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术使病肾重新获得血供。
   
  3.内科药物治疗
   
  单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，一般选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂，但是必须从小量开始，逐渐加量，以免血压下降过快过低。双侧肾动脉狭窄者应禁服上述药物。
   
  考虑到患者左肾动脉狭窄程度严重，患儿不适合进行血管造影干预，于是决定进行左肾切除术。