心血管病治疗新方向/缪建文 医生

• 　　全球约有三亿名稳定型动脉粥样硬化病患者（心血管病和周边血管病），而患者人数随着人口老化不断增加。抗血小板药例如阿士匹灵和他丁类药物（降胆固醇药）过往二十年一直为这班病人保持血管畅通，维持血管壁健康稳定。 　　纵然有这类药物的协助，每年仍然平均有百分之十病人病情会再度恶化。十四年前医学界曾经尝试把阿士匹灵和旧式抗凝血药（华法林）一同合併使用在曾患急性心肌梗塞的病人身上。对比于只服用阿士匹灵的病人，这种旧式混合疗法虽然可以进一步降低心血管疾病復发机率，但会引起更多严重内出血，结果得不偿失。六年前医学界再度尝试引进混合疗法于急性冠心病综合症患者身上，有别于上一次的研究，这次使用新一代抗凝血药利伐沙班（Rivaroxaban）。研究最终发现曾使用过低剂量利伐沙班和双抗血小板药的病人，他们因心血管或其他原因死亡率大幅削减了三成。但亦同时避免不了多一点出血风险，但整体结果比从前使用华法林时已大大改善。虽然新一代混合疗法似乎为动脉粥样硬化病人带来多一点希望，可是此研究结果只适用于急性病患者，对于稳定型病患者，过往二十年药物治疗一直停滞不前。

  　　在两个月前举行的年度欧洲心脏医学会议，发表了一项针对稳定型动脉粥样硬化病患者的大型研究报告。研究把全球二万七千多位患有稳定型心血管或周边血管疾病的病人分为三组。其中一组只服用阿士匹灵，另二组病人除了阿士匹灵外会同时服用低剂量或常规剂量的利伐沙班（新混合疗法）。研究歷时两年，最终发现接受低剂量利伐沙班的病人相比只服用阿士匹灵的病人，他们的综合结果指标（中风，心肌梗塞和心血管总死亡率）大幅降低了百分之二十四，并且在中风和心血管总死亡率降幅方面更为显著。另外研究对象由于有大约三成周边血管患者（颈动脉或大腿动脉班块阻塞），而这一班病人对于传统治疗如阿士匹灵的效果一直未如理想。但使用了现代混合疗法后他们亦有如此良好表现，无疑对此类疾病治疗起了积极作用。

  　　新混合疗法虽仍然逃不了比单一使用阿士匹灵多一点点的出血风险，上述研究结果显示致命性的出血和脑出血的风险并没有增加。整体而言新混合疗法在减低稳定型动脉粥样硬化患者血管疾病復发率和身体出血方面比过往混合疗法取得更佳平衡。医生为此类病人制定合适治疗之时，会严格审视病人自身出血的风险和血管疾病的长远復发机率，务求为每位不同病人度身订造最佳治疗方案。