药品福利管理的春天即将到来了吗？

• 药品福利管理的春天即将到来了吗？
  
  
  
  
  提及PBM，很多人会觉得陌生。而在美国，PBM（Pharmacy Benefit Management）药品服务管理已经是医药管理环节中不可缺少的重要一环。
   
   
   
  美国由于“医药分家”，患者的购药流程往往是这样的：患者到医院就医，医院开出处方；处方传送到药店，信息通过系统提交至PBM公司审核，PBM公司审核保险及被保险人的真实有效性，用药的临床安全性、有效性和经济性，并且自动确认患者商保和自费比例；PBM审核通过后会根据患者过往用药和医保情况，提前给患者准备好放在药店自取，患者向药店支付自付部分费用（Co-pay），剩余部分由商保或社保（美国社保指Medicare与Medicaid）支付。针对慢病用药，PBM公司会为患者提供药品配送服务。
   
  整个环节中，PBM综合考虑临床规则、反欺诈浪费滥用规则、保险规则，通过系统自动审核处方，确保用药合理合规和经济有效。针对慢病群体，PBM更是秉承不降低患者治疗质量为原则，通过对持续性慢病用药数据的积累和分析，基于提供性价比优的用药，控制医疗资源的浪费或滥用，最终帮助保险公司做到用药风险及成本的管控。同时基于完整的用药数据，为保险公司提供精准的、个性化的健康管理服务赋能。
   
  那么，PBM是如何应运而生的？上世纪70年代的美国，处方审核初见雏形；80年代处方审核模式进一步发展，PBM开始成为管理门诊处方药的中坚力量。80年代后，PBM业务在三大因素驱动下快速发展：首先伴随医疗服务和处方药费用的快速增长，商保对第三方机构的控费需求不断提升；其次药物发展“黄金时代”的到来，每年有大量新药上市，需要PBM机构帮助支付方跟踪新药的推出和使用情况，并根据效果、费用等指标在新老药择选上提供性价比最优的平衡；最后，美国医疗信息化程度在全球都名列前茅，为PBM公司的发展提供足够的标准数据源支持。
   
   
   
  美德医进入中国，开启本土化模式
   
  经过近半个世纪的探索，如今PBM在美国已发展为成熟的商业模式，成为了主导药品价格和市场规模的主要力量。目前，美国市场的PBM代表公司有ESI (Express Scripts Inc)，UNH (Optum Rx)，Caremark (CVS 旗下)、Medimpact美德医等。
   
  聚焦Medimpact美德医（以下简称为美德医），这家成立于1989年，美国最大的、独立的、不销售任何药品的、以临床为基础的私人PBM公司，也是目前全球唯一一家跨国的PBM公司。成立三十年来，它的核心功能也伴随着PBM整体发展历程不断的完善和演变。
   
   
   
  最初，美德医仅为实现从医疗机构到支付方的信息互联互通，方便针对药品的理赔流程；过度到为保险公司提供基于临床用药的合理性决策和索赔追踪过程中确保审核欺诈、浪费及滥用件等侦测服务。随着数据的积累，美德医开始针对保险客户、医生、药店工作人员等提供呼叫中心服务以及数据的分析支持；之后，当大家开始关注特殊药品及昂贵药品的控费时，美德医开始为支付方提供预授权批准管理服务并针对普药和特殊药品的数据梳理，积极参与为病人提供低成本的健康管理计划制定。
   
  目前，美德医在美国、中国、加拿大、中东和南非共有1900多名员工，专注为当地的社保和商保提供PBM九大功能服务：零售药房网络搭建、邮购药房支持、药品目录制定、制药商折扣申请、药物资讯支持、临床管理（如阶梯治疗和预授权审核）、协助保险产品设计、电子处方审核以及保险直赔/快赔支持。