抗菌药的分类及合理选择

• 一、根据抗菌范围、作用对象分 

  ①主要作用于革兰氏阳性菌：？-内酰胺类；

  ②主要作用于革兰氏阴性菌：氨基糖苷类、酰胺醇类；

  ③主要作用于支原体：泰乐菌素、替米考星；

  ④广谱抗生素：四环素、喹渃酮类；

  ⑤抗真菌抗生素：制霉菌素等；

  二、按化学结构分 

  ①？-内酰胺类：青霉素、阿莫西林、头孢；

  ②氨基糖苷类：新霉素、安普霉素、大观霉素；

  ③四环素类：强力霉素、土霉素；

  ④酰胺醇类：氟苯尼考；

  ⑤大环内酯类：泰乐菌素、替米考星；

  ⑥林可胺类：林可霉素；

  ⑦多肽类：粘杆菌素等；’

  ⑧多烯类：含磷多糖类、聚醚离子类等；

  三、按抗菌药物的作用机理分 

  ①作用于细胞壁：？-内酰胺；

  ②作用于细胞膜：多粘菌素、多肽类；

  ③作用于菌体蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、酰胺醇类、林可胺类；

  ④抑制DNA合成：喹渃酮类、地美硝唑等；

  ⑤影响叶酸合成：磺胺类、TMP；

  四、抗菌药物的作用时机 

  ①繁殖期杀菌剂：？-内酰胺（青霉素、头孢菌素）；

  ②静止期杀菌剂：氨基糖苷类（新霉素）、粘杆菌素、喹渃酮类；

  ③快速抑菌剂：大环内酯类、四环素类、酰胺醇类、林可胺类；

  ④慢性抑菌剂：磺胺类；

  五、抗菌药联合用药 

  ①增强作用：1+2、2+3、3+4；

  ②无关作用：1+4（需分开使用）；

  ③拮抗作用：1+3、3+3（部分），如青霉素+酰胺醇类类；

  ④其它：2+2=毒性增强；

  六、经典配伍 

  ①磺胺+TMP（协同）；

  ②利高霉素（大观霉素+林可霉素）（协同）；

  ③阿莫西林+克拉维酸钾——解除耐药；

  ④阿莫西林+丙磺舒/舒巴坦——延缓排泄（注射）；

  ⑤阿莫西林+硫酸粘菌素/硫酸新霉素；

  七、抗菌素的作用机理 

  ① 阻碍细菌细胞壁的合成-—— ？-内酰胺类；

  ②与细菌细胞膜作用，增强细菌通透性——多粘菌素和杆菌肽；

  ③与细菌核糖体tRNA、mRNA作用，抑制蛋白质合成：四环素类、大环内酯类、安吉糖苷类、酰胺醇类等；

  ④阻碍细菌DNA的复制和转录：如喹渃酮类(恩诺沙星)；

  ⑤影响叶酸代谢，从而抑制细菌生长繁殖：磺胺类和甲氧苄啶抗生素对内毒素的诱导，抗生素的治疗往往引发内毒素的大量释放。不同抗生素诱导内毒素释放的能力与抗生素的作用位点、种类、浓度、给药方式、细菌种类有关：抑制蛋白质合成的诱导内毒素释放少而慢；作用于细胞壁的诱导内毒素的释放多而快。诱导产生内毒素的能力有强到弱的次序是？-内酰胺类（青霉素/头孢菌素类） 氨基糖苷类 磺胺类 氟喹渃酮类 酰胺醇类 四环素类 大环内酯类；

  八、按PK/PD（药代动力学*药效动力学）分类 

  MIC（最低抑菌浓度）：指在体外培养细菌18-24小时后能抑制培养基内细菌生长的最低药物浓度。

  MBC（最低杀菌浓度）：是指能够杀灭培养基内细菌货使用细菌数量减少99.9%的最低药物浓度。

  1、浓度依赖性抗菌药 

  2、时间依赖性抗菌药 

  浓度依赖性杀菌剂 

  浓度依赖性：又称剂量依赖性，是指抗菌药物的杀菌活性与其药物浓度（或给药剂量）成正比，即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度。 

  特点： 

  （1）可通过提高分浓度和AUA/MIC来提高临床疗效，对于革兰氏阴性菌需AUA/MIC90大于125，而Cmax/MIC90dayu 8-10,其抗菌效果较好，且可减缓耐药性的产生有首次接触效应和较长的抗生素后效应：该类抗生素对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与其作用时间关系不密切。此类药物在一定范围内可用过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应 

  （2）氨基糖苷类、喹渃酮类、氟苯尼考、地美硝唑为浓度依赖性抗生素，一日给药一次。不仅疗效与一日2-3次静滴疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是一位肾脏的皮质和内耳的淋巴中的药物积聚量较小有关浓度依赖性杀菌剂重要参数，Cmax/MIC 8-10或AUC/MIC 50-100时，有效率 90%，即浓度越高，杀菌力越强。 

  方法：大剂量每日1次给药 

  （3）有首次接触效应：是抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，再度接触或连续接触，并不明显地增强或再次出现这种明显的效应，需要间隔相当时间（数小时）以后，才会再起作用。氨基糖苷类抗生素有明显的首次接触效应，有较长的抗生素后效应，临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。因为药物毒性与峰值浓度相关。 

  时间依赖性杀菌剂 

  时间依赖性：是指抗菌药物的杀菌活性与其桶细菌接触的持续时间成正比，及药物的抗菌疗效取决于药物在组织中浓度维持在MIC以上的持续时间。

  长PAE时间依赖性：青霉素类、头孢菌素类、大环类脂类、复方磺胺甲恶唑

  长PAE时间依赖性：四环素、新型大环内酯类

  重要参数：Time MIC或t mic,24小时内药物浓度维持在MIC以上累计的时间百分率，百分率越高，杀菌力越强。t mic：抗菌药物浓度超过MIC 的持续时间

  代表药物：？-内酰胺类、大环内酯类、林可胺类、四环素类等

  特点： 

  1、在感染部位药物浓度超过MIC的持续时间t mic，通常大于两次间隔给药时间的60%时杀菌效果最好。 

  2、高效、长效药物；或每日多次，维持间隔时间的60%内药物浓度在mic的2-4倍，再增加浓度，杀菌效果也不增强。 

  3、无首次接触效应，当浓度达到MIC时,可有效地杀灭细菌。 

  4、时间依赖性抗生素要求考虑其“持续时间”，关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间，而不是药物浓度。 

  临床上给药方案 

  （1）采用延长其排出的药物，如阿莫西林+丙磺舒。 

  （2）低剂量多次给药。

  （3）选用半衰期长而作用相等的？-内酰胺类。

  ？-内酰胺类作为时间依赖性杀菌药物，t mic达到40-50%时，预期可 85%的临床疗效，达到2次给药间期的60-70%,则可达最佳疗效。

  t1/2 2小时的？-内酰胺类，给药1-2，可使t mic达到12-24小时。