神经外科加速康复流程制定及实践

• 神经外科加速康复流程制定及实践
  
  一 概述
  1、背景
  术后加速康复(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)是一系列重要的围手术期治疗方法的整合，其核心是在术前、术中、术后应用各种已被证实有效的措施，减少患者心理和生理的创伤应激，减少术后疼痛和并发症，使患者从手术创伤中快速恢复。目前，ERAS主要集中在普通外科，还有泌尿外科、胸腔外科、妇科等在开展，但在神经外科领域开展寥寥无几，尤其是在择期开颅手术范围几乎还是空白。
  2、概念及发展
  加速康复外科(ERAS)指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，其主要策略涵盖了围手术期的处理、外科、麻醉、护理等多领域、多学科的最新临床应用，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。
  ERAS在国外
  ERAS概念最早是由丹麦Henrik Kehlet教授于1997年提出，被誉为“快速康复外科之父”。最初起源于胃肠道及盆腔手术，通过优化围手术期的处理来减少患者心理和生理的创伤应激，改善术后功能恢复的水平，缩短住院时间，减少住院费用，使患者获得快速康复，并取得的显著的成效。2001年欧洲五国率先成立了ERAS合作组，2005年欧洲临床营养和代谢委员会提出了统一的ERAS方案，随后Wind等提出的快速康复结肠外科方案也成了当前ERAS的基本要点，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术。ERAS已经证实在许多择期手术中取得成功，主要包括普通外科、泌尿外科、妇科等，多个领域也已制定了相应的ERAS指南共识。
  ERAS在中国
  尽管在以欧洲为主的国外医院内取得了显著的收益，中国ERAS尚处于起步阶段。200年，南京军区总医院江志伟教授和黎介寿院士率先将加速康复外科的概念引入国内。2015年，我国成立了ERAS协作组，发布了《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识 (2015版)》，2016年发布了《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》，这些都表明我国的ERAS研究与应用正在进入一个快速发展的上升期。目前，ERAS 逐步拓展应用到几乎普外科的所有手术，以及心胸外科、妇产科、泌尿外科和骨科等专业领域。
  ERAS在神经外科
  虽然在神经外科领域“个体化”治疗策略已经得到了比较全面的推广，然而到目前为止，对于神经外科择期开颅手术患者，目前国内外尚无类似的一整套ERAS体系，结合神经外科手术独有特点、协助患者从术前评估、术中措施到术后快速康复等整个围手术期的优化康复理念的ERAS在神经外科应用几乎是仍是空白，仍然缺乏统一、规范化、询证医学支持的ERAS治疗规范和标准。一篇2015年发表于 《Journal of Clinical Neuroscience》 的综述Enhanced recovery after surgery for oncological craniotomies，纳入67篇文献(包括28项RCT、16项系统性回顾或meta分析)，最终给出17条推荐，并根据GRADE标准评估各个证据级别和推荐等级，建议神经外科积极开展ERAS。
  我们的工作概况
  2016年9月，唐都医院已成立神经外科ERAS多科协作组，包括神经外科医生、护士、麻醉、手术室、麻醉及营养等科室。按照“减少手术应激及并发症，加速病人术后康复”的ERAS原则， 针对神经外科肿瘤患者和神经外科开颅手术的特点，参考加速康复外科应用于其他外科的成功经验，筛选询证医学的相关证据，制定了“神经外科开颅手术加速康复临床实验方案”、“神经外科开颅手术ERAS规范流程(外科、麻醉、护理、手术护理、营养)”、“神经外科加速康复临床实验知情同意书”、“神经外科加速康复记录单”。神经外科ERAS流程规范及评价指标，包括术前、术中、术后护理、麻醉、营养、微创手术、术后管理的标准化流程。目前已完成50例病例，取得了良好的结果，已开始撰写SCI论文。对于神经外科常见的颅脑肿瘤开颅术、神经内镜经鼻肿瘤切除术、神经脊柱等领域，ERAS具有重要的临床意义，必将成为未来的趋势。