功能神经外科发展状况及未来展望

• 功能神经外科发展状况及未来展望
  
  
  

  脑深部电刺激(deep brain stimulation，DBS)可以治疗各类脑功能疾病，运动障碍疾病是其主要适应症，尤其是帕金森病(Parkinson’s

  Disease, PD)。如今全世界500 个中心对超过14万患者进行了DBS 手术。在刚刚过去的2014 年，获益于DBS 设备的国产化，北京天坛医院功能神经外科一跃成为全球最大的DBS 植入中心。目前DBS 治疗PD 的长期有效性、稳定性已经得到证实。2013年Schuepbach发表于新英格兰杂志的文章进一步证实了早期进行DBS 治疗PD 的优势。丘脑前核(STN)和苍白球内侧部(GPi)是DBS 治疗PD的最常见靶点，二者孰优孰劣一直是学术界争论的焦点。最新的一篇发表于Lancet Neurology 的随机对照研究显示两个靶点对认知的影响没有差别，而STN 改善运动症状的作用更强。STN 和GPi 对PD中线症状效果不佳，对于中线症状为主的患者，可以使用脑桥核(PPN)电刺激或进行STN+PPN 联合电刺激。新的DBS 靶点逐渐得到关注，例如黑质、丘脑未定带和中央中核束旁核复合体。在基础研究方向，刺激靶点的症状相关局部解剖、局部场电位变化和光遗传学处在研究前沿，研究结果有望在未来进一步提升手术疗效。

  肌张力障碍(dystonia, DT)是仅次于帕金森氏病的一种常见运动障碍病。丘脑腹中间核(Vim)和GPi DBS 可以用以治疗原发性DT，但双盲前瞻性研究表明，GPi 对于原发性DT 可能是更好的选择。我国最现先报道了STN-DBS 治疗原发性肌张力障碍，并取得非常好的疗效。此外，DBS 也可用于治疗部分其他类型的肌张力障碍，如颅面肌张力障碍(Meige)、痉挛性斜颈、外伤后、缺氧后、肌张力障碍叠加综合征和迟发性肌张力障碍(tardive dystonia, TD)，特别是TD 可以获得完美疗效。

  Vim DBS 是DBS 治疗特发性震颤最广泛认同的筢点，70%~90% 的震颤患者可以得到控制。2014 年，Plaha 等提出STN、未定带或丘系前放射对于部分特发性震颤患者可能是更优靶。

  2014 年，素有诺贝尔奖风向标之称的“拉斯克医学奖”授予了Benabid 和DeLong 教授，以表彰他们在DBS 技术发明和机制研究上的贡献。已经开始的美国脑计划，和即将到来的中国脑计划将脑功能疾病的防治上升至前所未有的高度。神经调控治疗脑功能疾病将在未来成为整个神经外科的研究前沿。

  二癫痫

  在癫痫术前评估领域，致痫灶(Epileptogenic Zone, EZ) 定位理论逐渐由北美学派向法国学派转变。基于立体定向脑电图(Stereotactic electroencephalography ，SEEG) 的术前评估方法较传统电生理评估具有更高的时间、空间分辨率，以及深部定位的优势。通过对SEEG 电极记录的症状学进行分析，学者们发现了不同脑区新的症状学规律， 14 年Bonini 发现关于额叶症状学层级控制现象。癫痫电生理的另一热点非高频震荡(high frequency oscillation, HFO)莫属。HFO 的出现多意味着EZ 区，因此提示良好预后。癫痫影像方面，目前常见的评估方式包括MRI、PET-CT、SPECT和MEG。然而对于具有高致痫性的FCD Ia/b，往往表现为影像学阴性。目前对于这类患者可以进行T1WI-3D-MP RAGE MRI、基于体素的形态学分析和PET-MRI 融合等新型的影像学后处理分析，以提高定位诊断的敏感性。术前评估技术的其他进展包括EEG-fMRI、高分辨率EEG、EEGLAB 电信号分析以及7T MRI 等等。此外，目前对于致痫灶的定义方面也在由单病灶起源向癫痫网络转变。

  在癫痫手术方面，近期最具影响力的临床研究当属2012 年Engel 教授比较了确诊颞叶癫痫患者后2 年早期手术与AEDs 的区别，研究结果充分证明了早期进行颞叶癫痫手术的优势。最新meta 分析表明颞叶癫痫术后发作根治率可达66%~71%。半球手术历经解剖半球切除向半球离断术的改良，最新临床研究验证了其对低龄患者上的优势，meta分析表明其术后发作根治率高达73%，甚至优于颞叶癫痫。对于病变累及后部的患者，外科医生现在也可以进行后四分之一离断手术。在神经调控领域，目前主要以迷走神经电刺激(vagus nerve stimulation, VNS) 和丘脑前核电刺激(anterior thalamic nucleus deep brain stimulation, ANTDBS)为主。今年6 月VNS 通过FDA 认证的以监测心率而进行电刺激的闭环电刺激方法。也在今年，SANTE 研究公布了ANT-DBS 的长期疗效，68%的病人发作可以减少50% 以上。其他热点包括闭环电刺激，三叉神经体外电刺激以及其他靶点DBS电刺激。SEEG 引导的射频毁损治疗微型致痫病灶和立体定向激光毁损治疗颞叶内侧癫痫同样值得关注。总之，近年来随着手术技术的快速发展，癫痫外科形成了一整套对应致痫灶大小的具备不同侵入性的手术谱。

  目前我国癫痫外科面临优势资源分布不均、癫痫中心数量有限，其他学科认可程度不足以及患者基数大手术量少的问题。未来有必要深化与其他多学科合作，增加癫痫中心数量，推广癫痫外科，同时应与其他领域进行纵向合作，注重基础研究的同时加强产学研转化。创建属于癫痫外科的研究与治疗立体式合作网络。

  三颅神经疾病

  显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)是治疗三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等颅神经疾患的首选外科方法，被认为是现代神经系统疾病治疗中最重要的突破性创新技术之一。随着显微神经外科技术的进一步发展和对颅神经疾患发病机制的深入研究，MVD 逐渐被用于治疗致残性眩晕、难治性耳鸣、原发性高血压等其它颅神经疾患。近30 年来，MVD 在国内飞速发展，但仍未普及，发展还存在地区间很大的不均衡性，颅神经疾患的整体治疗水平亟待提高。MVD 作为精细程度极高的一类锁孔功能神经外科手术，既是功能手术，又是颅底手术、脑血管手术、脑干区手术，其规范化操作技术仍有待进一步推广。尽量提高手术疗效、降低其并发症发生率是未来努力方向。

  四精神疾病

  近十年来由于DBS 快速普及，全球对DBS 治疗精神疾病广泛关注。DBS 可以治疗强迫症、抑郁症、神经性厌食症、抽动秽语综合症和毒品成瘾等。我国在本领域走在国际前列，首先报道了DBS 治疗毒品成瘾及神经性厌食症。此外，由我国发起、世界功能神经外科学会精神病外科治疗委员会召集了全球二十多个国家和地区，携手世界精神病学会及各地区功能神经外科学会联合发表了世界精神疾病外科治疗临床指南专家共识，并将翻译成多种文字在全球发布。未来在我国开展精神疾病手术治疗的策略，主要是建立规范化的专业委员会，参照指南构建规范化的治疗流程、治疗团队，病人入组标准，随访系统等。

  五神经调控设备国产化

  自2000 年，在已故王忠诚院士及国家和北京市各部委的支持下，清华大学与北京天坛医院开展合作，启动国产脑起搏器的研究。清华大学司职技术研究和产品研发，北京天坛医院负责动物试验和临床试验，经过十余年的不懈努力，相继攻克了电子、软件、机械、材料等一系列技术难关。由北京品驰医疗设备有限公司生产生产的国产脑起搏器于2013 年5 月成功上市。目前产品线涵盖单通道、双通道和双通道可充电脑起搏器。截止今日，国产脑起搏器已经进入全国70 余家三甲医院和专科医院，完成了2300 余例次手术，为患者减负2 亿多元。伴随研发和生产，诞生了近百项专利。标志着我国成为继美国之后全球第二个有能力研发、生产和应用脑起搏器的国家，对我国自主高端医疗器械的研发和产业化具有极重要的示范意义。