类风湿关节炎患者腹痛、腹泻

• 类风湿关节炎患者腹痛、腹泻
  
  腹痛、腹泻看似与类风湿关节炎没多大关系，但是下面这个病例报道却值得我们深思，你了解这其中的联系吗？
  病例简述
  患者为45岁男性，4年前确诊为类风湿性关节炎，近2年来服用来氟米特 20mg/天、柳氮磺胺吡啶 1000mg/天和羟氯喹200mg/天治疗，RA病情控制平稳。3周前患者出现低热、下腹部疼痛、腹泻，近3天来出现血性腹泻4~5次/天。患者曾检测肝功能指标异常，停用甲氨蝶呤后开始使用来氟米特，之后肝功能指标未再出现异常。吸烟史20年，平均吸烟20支/天。母亲有RA病史。
  入院查体：
  体温37.4°C，脉搏94次/min，血压110/70mmHg，未见关节肿胀、皮疹等表现。心肺部查体未见异常。
  实验室检测：
  WBC:11500/mm3。
  血沉:52mm/h，C反应蛋白:8.4 mg/dl，类风湿因子:347 IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体：2000 IU/ml。
  肝、肾功能指标正常。尿常规、大便常规正常，粪便中未检出痢疾杆菌和艰难梭状芽胞杆菌。
  影像学检查：
  胸部X线：大致正常，未见间质性肺炎、胸腔积液等异常表现。腹部X线：未见游离气体、气液平等异常表现。
  一起来看看患者后续的检查和治疗吧~
  建议患者进一步行结肠镜检查。
  结肠镜检查示：弥漫性黏膜组织脆弱，有接触性出血，可见溃疡和结肠左曲细颗粒。病理活检示：固有层的隐窝结构变形、隐窝炎症、隐窝脓肿和炎性细胞浸润。根据结肠镜和病理检查，患者诊断为溃疡性结肠炎。
  因此，患者诊断RA和溃疡性结肠炎，治疗上加用美沙拉嗪灌肠1 g/天，患者临床表现明显改善，2周后复查实验室指标正常。随访3个月内，患者肠道症状基本缓解。
  尽管RA合并UC很少见，但是这个偶然事件背后也有其必然性~
  类风湿关节炎和溃疡性结肠炎
  UC是一种常见的炎症性肠病，临床表现腹泻、腹痛，甚至可有血便。IBD包括UC和克罗恩病。UC是结肠黏膜层和黏膜下层连续性炎症，疾病通常先累及直肠，逐渐向全结肠蔓延。
  IBD的潜在病因和发病机制尚不清楚，涉及遗传、环境和免疫等多个因素。IBD有一系列肠外表现，包括关节炎、葡萄膜炎、虹膜炎、坏疽性脓皮病、结节性红斑、强直性脊柱炎。IBD的发病率可能比现有数据高很多，IBD是由遗传易感性宿主对肠道微生物的炎症反应失调引起的。IBD可能是自身免疫性疾病大家族中的一个成员，IBD可能与其他免疫介导的炎症性疾病有共同的致病途径，特别是RA。
  很少病例报道报告RA并发UC，发病率不超过0.14%-0.8%。Aoyanagi等人在一项针对UC患者的前瞻性队列研究中未发现与RA重叠的病例。但是，他们报道了RA合并IBD的病例。Utsunomiya等人调查5833名UC患者，发现其中RA患病率为0.4%。Sawada等人在一项纳入1433名患者的小规模研究中得出相近的患病率数据。
  Snook等人在858名UC患者中仅报告了7例RA。从RA与UC的发病机制来看，肠道菌群的变化可能对RA患者IBD的发病起重要作用。此外，有研究发现HLA-DR基因与RA和UC发病机制均有一定相关性。免疫抑制剂在UC治疗中的应用也使得其合并RA等其他自身免疫病的发病率减低。如柳氮磺胺吡啶和糖皮质激素，可抑制全身炎症反应，使得IBD合并其他自身免疫疾病的发生率低。
  此例患者行结肠镜和病理检查诊断为UC，使RA病程更加复杂化。当RA患者出现结肠炎表现时，还应与药物性结肠炎、RA相关血管炎引起的缺血性结肠炎以及继发性淀粉样变作鉴别诊断：
  一些报告指出RA的治疗药物如非甾体抗炎药、金制剂和D-青霉胺与各种胃肠道并发症有关。此病例患者未使用金制剂或D-青霉胺治疗，病理检查未发现血管炎病变，患者并无巩膜炎、间质性肺炎等血管炎表现。最近的临床研究发现RA患者活检证实的淀粉样变性发病率约为10%。Kato等人报道一例RA继发胃肠道淀粉样变性，表现为结肠炎的表现，与UC相仿。但此例患者未发现血管炎病变或淀粉样蛋白沉积。