类风湿关节炎个体化精准治疗

• 类风湿关节炎个体化精准治疗
  
  
  

  继循证医学之后，精准医学成为了一种新的医疗模式，对医学产生了巨大影响。精准医学是根据患者的不同情况，进行医疗方法定制的医疗模式。目前，以基因组、蛋白质组测定等为代表的医学前沿技术正在对大样本人群和特定疾病的患者进行生物标志物分析与鉴定，越来越多疾病相关致病因子和治疗靶点的发现为实现患者个体化精准治疗打下了基础。

  

  在类风湿关节炎的治疗探索中，近30年针对细胞因子、T/B淋巴细胞的生物治疗开创了类风湿关节炎治疗的新纪元，但目前的治疗尚不能治愈疾病，且不能对所有患者的治疗有效。因此，探讨类风湿关节炎新的疾病相关靶分子和精准治疗的新策略研究不断进展，包括针对细胞内信号传导通路的JAK抑制剂，针对趋化因子及其受体的抑制剂，以及抑制自身免疫和维持机体正常免疫的治疗新策略。

  

  

  2018年，中华医学会风湿病学分会发布了新版“中国类风湿关节炎诊疗指南”（下简称指南），这是继2010年版《类风湿关节炎诊断及治疗指南》发布后，时隔8年对类风湿关节炎诊治进展的一次重要更新。新版指南除提出以“达标治疗”为治疗目标外，在编写结构上进行了大的调整，与临床诊疗思路相一致，按照不同治疗阶段以及疗效评估结果给予相应的治疗方案，体现了个体化精准治疗理念；同时，依据临床循证研究证据，指南增加了新的治疗选择——JAK抑制剂（托法替布）。

  指南强调，虽然类风湿关节炎尚不能治愈，但是可以通过“达标治疗”实现对疾病的控制，从而减少致残率，改善患者的生活质量。以治疗达标为目的的治疗中，随访评估治疗效果、调整治疗方案至关重要。

  那么，依据新版指南，我们如何对不同阶段类风湿关节炎患者做出最佳的治疗选择？

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  初治类风湿关节炎患者

  指南建议类风湿关节炎患者一经确诊，应尽早开始传统合成改善病情抗风湿药物（DMARDs）治疗1。甲氨蝶呤单药为首选方案1。如因甲氨蝶呤禁忌而无法选用时，可以考虑来氟米特或者柳氮磺吡啶单药治疗1。

  对于初治的中重度疾病活动度的类风湿关节炎患者，指南建议联合糖皮质激素治疗，但是因为糖皮质激素的不良反应，不推荐单用糖皮质激素或长期大剂量使用激素1。

  JAK抑制剂托法替布作为具有独特作用机制的靶向药物，作用强效、快速，在初治的中重度类风湿关节炎患者的治疗疗效获得了临床试验（ORAL Start）的验证。ORAL Start研究2在未接受过甲氨蝶呤或未达到治疗剂量甲氨蝶呤治疗的中重度活动性类风湿关节炎患者中，以甲氨蝶呤单药治疗为对照，评估了不同剂量托法替布（5mg或10mg，bid）单药治疗疗效。研究结果表明，托法替布单药治疗应答率（ACR70）高于甲氨蝶呤（图1），而疾病进展率低于甲氨蝶呤。

  因此，托法替布在初治的中重度类风湿关节炎患者的达标治疗中可以发挥重要作用