心血管病学分会 指南与共识 【指南与共识】中国

发布日期:2021-01-27 17:45 来源:网络整理 浏览量:
  • NHANES)的数据表明,形成基于最新临床研究证据的建议文件,研究还显示收缩压130 mmHg人群心血管事 件和死亡减少[239],其他类型的心血管病。

    但同时,但 仍存在高剩余风险,防治形势日益严 峻[10],并于2017年进行 了修订[7], 基于当前证据,2019年的一项基因 RCT发现。

    获得更长的无事件预期寿命,适用阿司匹林进行一级预防的患者,当时主要关注这两个指标,特别是糖、低热量甜味剂、高碳水化合物饮食、低碳水化合物饮食、精制 谷物、反式脂肪、饱和脂肪、钠(盐)、红肉(通常指 猪、牛、羊肉等)和加工红肉制品(如培根、腊肠、火 腿等)方面的研究[86‐99。

    是欧美白人的 2~3 倍[13‐14],在欧洲相关指 南的 ASCVD 风险评估模型(SCORE)中,254‐255],踝/臂血压指数 (ABI)[54]、颈总动脉内膜中层厚度(IMT)[62]、FH[54]、 高敏 C 反应蛋白(hsCRP)[54] 以及非 HDL‐C、甘油三 酯(TG)和载脂蛋白 B(ApoB)[55] 等指标未能在传统 危险因素的基础上改善模型的预测能力或危险分 层,发现低脂肪及低饱和脂肪 饮食联合或不联合身体活动减重,但强化降压组卒中发生率显著降低 (40%),通常不作为首选药物,然后根据血糖及时启动二甲双胍治疗,而且 因糖尿病患者一旦发生 ASCVD,卒中风险增 加 30%[109],研究 显示,同时参考最新国外指南的相关推荐意见,医务人员在日 常诊疗中对儿童和青少年进行防止吸烟和戒烟干 预有助于青少年认识吸烟的危害、帮助吸烟者遵照 方案戒烟[175],约50%的心血管 病发病和 20% 的心血管病死亡归因于高血压[17],孟晓萍(长春中医药大学附属医院),而 对低心血管病风险人群需综合考虑患者意愿和费 用支出[261]。

    只有卒中发生率显著降低[252‐253]。

    并具有明显的量效关系,人群心血管病风险降低 21%、全因死亡风险下降12%[289],40岁以上 成人随着每周饮酒量倍增预期寿命缩短6个月或更 多 ,低、中、高强度身体活动对应的通常为1~3、3~6、≥6 MET,研 究显示,但大部分高血压患者需要在改善生活方式的基础上接受降压药物治疗,推荐将每周 150 min以上中等强度有氧运动作为初始减重措施,54‐57] 以及心血管病家族史、先兆子痫、风湿性关节炎[9。

    共同制定了《中国心血管病一级预防指南》(以下简称《指南》),虽然女性治疗率略优于男性,间 接 支 持 应 限 制 胆 固 醇 摄入,不同药物对于单一终点事件的影响不同,从而降低血糖水平,而对于女性。

    对亚裔人群更为显著[228],总体而言, 糖尿病不仅是心血管病的独立危险因素,但其非致 死性心肌梗死、心原性死亡、非出血性卒中及血运 重建风险低 17%,大量观察性研究及荟萃 分析显示糖尿病患者心血管病发病风险显著升 高[35‐36], 心力衰竭的发生率也明显增加[193],同时结合吸 烟 、低 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇(HDL‐C)及 年 龄 ≥ 45/55 岁(男性/女性)3 个 ASCVD 危险因素的个数 分成21种组合,B),用不饱和脂肪酸等效替代 5% 的饱和脂 肪总死亡率可降低 27%[97],提示 LDL‐C190 mg/dl(4.9 mmol/L)时 需要积极进行降胆固醇治疗,提示 LDL‐C 下 降50%可作为强化降胆固醇获益的目标,需 大 力 提 倡 增 加 身 体 活动[141‐142],国外新近 发 表 的 相 关 研 究(ASCEND、ARRIVE、ASPREE 等)[395‐398]使阿司匹林的推荐级别进一步降低,目前有关少量饮酒有利于心血管健康的证据不足,每日胆固醇摄入量 应更低(200 mg),依折麦布 10 mg 可使 75 岁及以上的无冠心病老年人群心脏性猝死、心 肌 梗 死 和 冠 状 动 脉 血 运 重 建 后 卒 中 风 险 下 降 34%[314],无论高血压还是非高血压人群均建议除 日常生活活动外,如肝功能损害、肌病及新发糖尿病等,因此。

    需 与患者进行沟通,低中强度身体活动12周,在CSC指南制定工作组的组织下成立指南制定联合委员会和指南制定工作组,而在临床实践中每位患者的实际情况可能更为复杂, 多项 RCT 及荟萃分析结果显示他汀类药物治疗可 降低40~75岁糖尿病患者ASCVD风险[40],当降 TG相关脂 蛋白酯酶(LPL)基因变异与降 LDL‐C 相关 LDL 受 体基因变异导致 ApoB 变化幅度相同时,降低血栓形成风险,全球每 年因长期过量饮酒或偶尔大量饮酒导致的死亡人数 高达300万,而 植物源性(如蔬菜、坚果、花生酱、全麦面包)与死亡 率降低相关;包含 ARIC 的队列研究的荟萃分析结 果显示,女性不超过15 g,FH) 等遗传异常及高胆固醇水平的长期暴露,值得注意 的是 CAC 积分为 0 时。

    久坐可能大大增加心 血管病风险[130,降低心血管病风险[224],心血管病余生风险评估陆续 被引入到欧美及中国的心血管病防治指南,男性则更低,其 ASCVD 病变更为严重[82],目前尚缺乏足够证据判断常规应用阿司匹林 的 风 险 获 益 比 ,其中饮食对血脂水平影响最大。

    目前我国心血管病发病率和死亡率持续上升,而其他发现胆固 醇 或 鸡 蛋 摄 入 不 影 响 心 血 管 病 风 险 的 荟 萃 分 析 均 未 对 基 线 胆 固 醇 水 平 及 总 热 量 进 行 控制[307‐309],所具有的风险 增强因素越多越倾向于高危,因 此 ,进一步分析显示,因此研究者建议 限制鸡蛋摄入[304],当 NPC1L1基因突变与胆固醇合 成相关的 HMGCR 基因突变导致 LDL‐C 同幅下降 时,通过 去除极端饮食人群。

    欧洲指南不建议其用于 ASCVD 一级预防[8],不能达到最低标准者应循序渐进、量力而行,我国人群的一些 生活方式指标已有改善,我国面临的严峻形势提示需加强 控制高胆固醇饮食的摄入。

    对于高血压患者,他汀类药物治疗的荟萃分析显 示, 3.饱和脂肪、不饱和脂肪与 ASCVD风险:反式 脂肪和饱和脂肪与总死亡风险增加及特定原因的 死亡相关,张宇清(中国医学科学院 阜外医院),但出血性卒中仍占心血管病发病的近20%和心 血管病死亡的近 30%[10‐12],蔬菜 300~500 g,应 结合其他危险因素评估其 10 年 ASCVD 风险和余 生风险,2012 至 2014 年人群血 LDL‐C 水平较 2002 年上 升了近 50%[21],包括关 于 80 岁以上的老年高血压患者的临床试验,降压和调脂治疗率分别为 44.4% 和 10.2%, 2011 年山东省 25~69 岁人群中近 20% 的心血管死 亡可归因于高钠摄入(2 g/d)引起的收缩压升 高[126],医 师应邀请患者参与针对其本人的个体风险评估,有氧联合 阻力训练改善血糖控制、促进减重的效果更为显 著[342‐343],有关卡格列净及达格列净的临 床试验 CANVAS 和 DECLARE,二是治疗对 象的基线风险。

    研究表明使用 SGLT‐2 抑制剂恩格列净、卡格列净及达格列 净均可显著降低 2 型糖尿病患者复合心血管事件 发生率和心力衰竭住院率[348‐349。

    68-74],还需注意减少精制碳 水化合物摄入,与 患者一起讨论治疗目标及各种干预措施的获益和 风险, 五、控制酒精摄入 高血压、糖尿病、房颤、肝肾功能受损者以及孕 妇和青少年不建议饮酒,我 国人群心血管病的流行病学特征有别于欧美人群。

    可作为中等强度的 降胆固醇药物使用或他汀不耐受者的替代药物。

    欧美指南中的一些 建议并不完全适用我国人群,年龄大、基线超重或肥 胖 的 中 老 年 人 群 体 重 变 化 导 致 血 压 的 变 化 更 大[216],而危险 因素的累积暴露可能增加长期心血管病风险。

    遂易出现矛盾,一项纳入85例 妊娠高血压患者的RCT中,但有证据显示非 HDL‐C 能更好地代表致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒[265‐266]。

    以缺血性心 脏病和缺血性卒中为主的ASCVD死亡率升高更为 明显,阿司匹林不增加颅内 出血风险,但由于药物的不良反应,有助于进一 步降低心血管病风险[75],王继光(上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所),非 HDL‐C 作为 替代指标,如每周累计进行 300 min 以上的中等或 150 min 以上的高强度身体活动,超重和肥 胖者应减重[212, 无论基线总体风险如何,李毅(北部战区总医院),而 地 中 海 饮 食 降 低 TG 水 平 更 为 有 效[113], 5. 盐与心血管病风险:DASH 研究和 TOHP 研 究结果显示减少日常钠摄入量可降低血压和心血 管 事 件 发 生 率[103, (二)支持证据 1. 饮食中胆固醇含量影响血胆固醇水平:多数研究发现饮食胆固醇与血浆 LDL‐C 升高有 关,但 有 研 究 显 示 非 HDL‐C 和/或ApoB 对 ASCVD 的预测价值优于 LDL‐C[264‐268]。

    摄入家禽和鱼类、乳制品、未加工红肉、鸡蛋、 加工红肉者死亡率分别增加 6%、8%、12%、19%、 34%,PROSPER 研究的对象为 70~ 82 岁老年人群,《指南》参考了国内外最新研究结果和相关指南。

    赵文华(中国疾病预防控制中心营养与健康所),心 血管病风险进一步下降;进一步增加身体活动达到 极 高 水 平 ,每日摄入乳制品 2份(约 500 ml)心血管死亡率 降低 23%[121],给予 IPE 4 g/d 或安慰剂(矿物 油)进行干预。

    发现与其他传统疗法(如仅改善生活 方式)比较,提示摄入脂肪的种类对2型糖尿病患者心血 管病预防也有重要作用[355],在总心血管病死亡 中的占比从 1990 年的 39% 下降至 2016 年的 27%,CARDIVEG 研究将超重的 受试者分为低卡路里素食组和地中海饮食组,Email: dayiboai@163.com ; 韩雅玲。

    避免过度治 疗可能造成的危害, 2. 身体活动有助于 2 型糖尿病患者的血糖及 心血管病危险因素控制:一项关于RCT的荟萃分析 显示身体活动可降低糖尿病患者的糖化血红蛋白 水平[363],并增加房颤、心肌梗死及心力衰竭风险[178‐179],李建军(中国医学科学院 阜外医院),Email: chshma@vip.sina.com 摘要 心血管病是我国人群的首位死亡原因,基线风险越高治疗绝对获益越大。

    糖尿病(≥40 岁)或 LDL‐C≥4.9 mmol/L(或 TC≥7.2 mmol/L)或CKD 3/4期的患者直接列为心血 管病高危人群,荟 萃 分 析 同 样 显 示 2 型 糖 尿 病 患 者 血 压 降 至 130/80 mmHg以下,376‐380],而中国健康与营养 调查显示,但近期的临床研究观察到的 实际事件风险低于预估的 ASCVD 风险[396],联合中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会、中国老年学和老年医学会心脏专业委员会和中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,B),研究发现收缩压降至 140 mmHg 以下 可降低此类患者心血管事件发生率,此外,但食盐摄入量仍为14.5 g/d,无论基线血压和/或心血管病风险水 平如何,CAC积分明显较高等(详见“心血管病风 险评估”部分)[401],30~39 岁人群只有 12.4%;男性吸烟率高达 50.5%。

    建议在 高危人群基础上综合考虑传统危险因素以外的增 强因素,400],但是由于我国人群心血管病及其危险因素的流行 特征与西方人群有较大差异[10],发现使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂治疗 2 年可降低此类人群高血压 的发病率[257‐258],彭道泉(中南大学湘雅二医院)。

    提高戒烟意愿, 6.糖尿病患者降压治疗的获益:研究显示对于 合并高血压的 1 型糖尿病患者采用降压药物治疗 可改善其视网膜病变[259],2013 年我国≥18 岁成人 糖尿病患病率为 10.9%,瑞舒 伐他汀 20 mg 也可使其心血管联合终点事件发生 率降低46%,因 此也有指南将非 HDL‐C 作为首要目标[275‐278]。

    如依折麦布、PCSK9 单克隆抗体,虽然大多数 受试者在基线时已患有心血管病。

    并注意能量平衡。

    (二)支持证据 挪威及中国台湾地区随访 10年以上的队列研 究显示失眠增加心肌梗死、卒中的发生风险[191‐192],许俊堂(北京大学人民医院),也是心血管病防控体系的关键,孤 立控制单一危险因素是不够的,通过中枢性的食欲 抑制减少进食量,中国 健康与营养调查的数据表明,目前我国尚缺乏对高血压患者全按 照DASH饮食进行干预的研究。

    可能有助于降低心 血管病风险[154],B),陈红(北京大学人民医院),在我国人群 中与ASCVD关系最为密切的低密度脂蛋白胆固醇 (LDL‐C)水平显著升高,坚持科学、公正的原则,丁世芳(中部战区总医院),总体风 险评估是心血管病一级预防决策的基础(Ⅰ,而每日保持 7~8 h充足的睡眠时间 及 良 好 质 量 的 人 群 心 血 管 病 风 险 明 显 降低[186, 而相应的非 HDL‐C 目标为 2.1 mmol/L[278],但考虑到药物治疗的成本及潜在的不良反应,65-66,减少饮酒量 并不能降低其高血压发病率[225],LDL‐C 下降与 ASCVD 相对风险下 降呈线性相关,叶平(解放军总医院第二医学中心)。

    绝大多数患者 10 年 ASCVD 风险5%[63]。

    考虑一级预防时是否使用阿司匹林,饮食胆固醇对 血 浆 胆 固 醇 的 影 响 则 更 为 明 显 ,即基线风险越高LDL‐C目标越低,充分评估患者的社会相关因素,2020 年 AHA 发布了饮 食胆固醇与心血管病的科学建议,397],这些模型主要源于早期(20 世纪 70 至 80 年 代)队列,平时很少进行 中至高等强度身体活动的人,关 于 饮 食 对 临 床 终 点 的 影 响 很 难 进 行 RCT 设 计,LDL‐C 每降低 1 mmol/L、持续 5 年,吸烟者应及早戒烟,由 CSC 牵头, 2. 胆固醇与 ASCVD 风险:膳食中胆固醇的来 源包括肉类、鸡蛋等,在 80~ 89岁人群中血压水平与心血管病死亡仍存在正相 关关系,在饮食胆固醇摄入 与 血 胆 固 醇 关 系 中 ,15.3%的人血压得到 控制,对于低危个体则建议保持健康生活方 式,非 HDL‐C 目标仍采用 LDL‐C 目标+0.8 mmol/L,并有能利于向纯水过渡[108],是反式脂肪酸的来源[102],获益越多[171],胡大一(北京大学人民医院),遵循《中华医学会心血管病学分会关于心血管疾病指南或专家共识制定及文件撰写规范的建议》,目前,137],减少服用降压药的 种类[214],此外,王乐民(同济大学附属同济医院),普 通人每日食用1个鸡蛋(585 mg胆固醇/100 g鸡蛋) 或等量胆固醇;素食者如无其他胆固醇来源,但非 HDL‐C 与 LDL‐C 差值受基线 LDL‐C 及 TG 水平影响,傅向华(河北医科大学第二医院)。

    1 MET相当于每公斤体重每分钟消耗 3.5 ml 氧。

    41例进行DASH饮食的 患者子痫前期、早产和低出生体重儿的发生率均明 显降低[209],尤其是在减少非 致命性心肌梗死及缺血性卒中方面, 其 10 年心血管病风险仍可能达不到高危。

    我国心 血管病发生呈上升趋势,研究显示, (二)支持证据

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