长城会 2017：硝酸酯类药物在心血管疾病中的应用

• 硝酸酯类药物应用于临床已经有 100 多年的历史，直至目前仍是心血管疾病领域最为常用的药物之一。该类药物起效快、疗效确切、经济方便、治疗范围广，在各种新型药物不断涌现的今天，仍然在心血管疾病用药中占据着重要的地位。

  但目前硝酸酯类药物在临床使用时仍存在很多的误区，如药品种类的甄别、剂型的选择、适应证的把握等。2017 年 10 月 13 日，在第二十八届长城国际心血管病学会议上，来自北京同仁医院心脏中心的王吉云教授，与到场的临床医生分享了如何《科学使用硝酸酯类药物》。
  

  

  
  图 1  北京同仁医院心脏中心 王吉云教授

  硝酸酯类药物在心血管疾病中的应用
  

  1. 临床治疗三大适应证

  （1）冠状动脉性心脏病

  急性冠脉综合征

  控制心肌缺血，或控制合并存在的高血压、心力衰竭，需持续静脉应用硝酸酯；下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯。

  慢性稳定性心绞痛

  无症状性心肌缺血

  易被忽视，需要临床医生加强关注和重视，早期及时干预以改善预后。

  在 CABG 和冠脉造影 PCI 手术中的应用

  CABG 围术期易发生心肌缺血及高血压，可使用静脉硝酸酯控制高血压，缓解心肌缺血；

  PCI 中冠状动脉注射硝酸酯：缓解术中的冠状动脉痉挛、缓解心肌缺血、鉴别冠状动脉狭窄的性质。

  （2）心力衰竭

  急性心力衰竭

  心衰时静脉使用硝酸酯注意事项：

  硝普钠易引起「窃血现象」不宜用于冠心病、肝肾功能不全的心衰患者，可用于高血压伴心衰的患者；

  慎用硝酸酯：严重二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、中度主动脉瓣狭窄及右心衰为主的心衰发作。

  慢性心力衰竭

  β受体阻滞剂、ACEI/ARB 及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯；

  硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血。

  （3）高血压危象和围手术期高血压

  2. 权威指南推荐
  

  2006 ESC 稳定性心绞痛诊疗指南——β受体阻滞剂不能耐受或者疗效较差时，尝试 CCB 或长效硝酸酯（I）；

  2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南——稳定性冠状动脉疾病药物治疗：长效硝酸酯（II，a）；

  2006 AHA/ACC 慢性稳定性心绞痛治疗指南——长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可增加运动耐量；

  2016/2012 ESC 急慢性心衰指南——口服长效硝酸酯类药物可联合β受体阻滞剂等用于心绞痛持续发作的治疗（II，a）；

  2014 CCS 稳定性缺血性心脏病诊断和管理指南——当患者不能耐受或禁忌β受体阻滞剂和/或长效 CCB 时，或经过上述药物充分治疗症状控制不满意时，建议加用长效硝酸酯类药物。

  硝酸酯类的药理作用

  1. 细胞作用机制
  

  硝酸酯类药物是重要的 NO 外源性供体。正常内皮细胞可产生 NO，当内皮损伤失去完整性时，无法产生充足的 NO，从而引起血管痉挛、狭窄，故而需要硝酸酯类药物外源性补充 NO。

  
  图 2  硝酸酯类药物的细胞作用机制

  2. 剂量-血管效应关系
  

  硝酸酯类药物的舒张血管作用具有剂量依赖性。

  （1）小剂量：扩张大的容量血管（静脉），LVEDP 下降

  回心血量下降、心室容积下降、左心室灌注压和收缩压下降、心室壁张力下降（心肌耗氧量的决定因素）、心肌前负荷下降。

  （2）中剂量：扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注

  心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张，心外膜下的冠脉扩张后有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧。

  扩张侧枝血管，有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区。

  
  图 3  中等剂量硝酸酯改善心肌缺血区血液灌注

  （3）大剂量：阻力小动脉扩张，血压下降

  心脏后负荷下降、心肌氧需求量进一步下降。

  3. 抗动脉粥样硬化作用
  

  

  
  图 4  硝酸酯的抗动脉粥样硬化作用

  4. 抗栓作用

  NO 抗血小板聚集和抗血栓形成的机制与其扩血管作用相似，主要激活血小板的 sGC，催化 cGMP 增加，改变纤维蛋白原与血小板表面结合。