分化型甲状腺癌的外科手术的相关问题

• 分化型甲状腺癌的外科手术的相关问题
  
  

  外科手术是很多实体、恶性肿瘤的主要治疗手段。在甲状腺癌中，甲状腺乳头状癌是最常见一类，约占全部甲状腺癌的85%以上；其次是甲状腺滤泡癌，约占10%左右。这两者因保留了类似于正常甲状腺细胞的部分功能（如摄取碘的功能），而被统称为分化型甲状腺癌。这类肿瘤有许多相似之处，因此治疗方案、治疗结果也类似。在各种治疗方法中，手术依然是最主要的治疗手段。这里，我们就谈谈绝大多数甲状腺癌—分化型甲状腺癌的手术相关问题。

  

   

  一、手术的目的是什么？

  对于诊断明确的分化型甲状腺癌，通常都建议手术治疗，以切除原发病灶（包含原发病灶的甲状腺腺体）和转移病灶（主要是转移的淋巴结），达到尽可能切除全部肿瘤、减少肿瘤复发的目的。若进行了甲状腺全切手术，可有利于进一步评估、决定是否需要放射性碘治疗。

  二、手术前需要做哪些评估和准备?

  对于诊断明确的病人，手术前需要检查甲状腺功能是否异常,若有异常,应采取相应治疗来纠正。超声是评估甲状腺结节良恶性、寻找可能转移淋巴结最方便、有效、无创的手段。对于病变较大、可能侵犯周围结构的肿瘤,颈部增强CT或磁共振成像(MRI) 检查更有助于显示肿瘤与周围解剖结构关系,并进一步帮助寻找超声不易发现的可能转移淋巴结,这对制定手术方案非常重要。另外,若医生怀疑肿瘤可能侵犯到喉返神经、气管或食管,应进行喉镜、气管镜、胃镜检查以明确病情。对于同时伴其他疾病尤其是心脑血管、呼吸道疾病者,术前需相应专科医生会诊并给予相应治疗。

  甲状腺手术中患者需要处于颈部过度伸仰的位置，手术前在医护人员的指导下逐步训练、适应这样的体位，有助于缓解手术后颈部不适等症状。

  

   

  三、手术住院的过程怎样？

  由于医院条件等差别，住院手续、过程不完全相同，但通常在手术前1～3天住院进行手术前常规评估、准备，手术一般在全身麻醉（换句话说，你在沉睡中）下进行，手术后一般住院时间在2～3天左右。手术几乎不会带来明显的疼痛，但一些患者在手术后24小时内会感觉嗓子疼痛，这多是麻醉时气管插管后的一个反应。

  四、手术切除范围是什么?

  甲状腺手术一般采用颈中、下部沿皮纹方向的横行切口，手术切除范围较大时，会延长、扩大切口。甲状腺癌手术包括甲状腺腺体的切除和颈部相应区域淋巴结的清扫。切除腺体的主要手术方式有全/近全甲状腺切除术（残留小于1克的甲状腺组织）、甲状腺腺叶+峡部切除术。颈部淋巴结清扫主要包括腺体周围(中央区)淋巴结清扫、颈总动脉和颈内静脉周围(侧方)的淋巴结清扫。

  

   

  五、手术范围如何确定？

  最适合分化型甲状腺癌患者的手术方式仍然是一个有争议的话题。决定手术范围时（采取何种术式），主要考虑以下因素：

  ①肿瘤的大小；②肿瘤的数量/病变的分布：肿瘤是否在左、右侧腺体都有？没有肿瘤的一侧腺体是否存在也需要手术治疗的病变？③肿瘤有无明显扩散出甲状腺、侵犯周围重要结构的情况？或者出现明确淋巴结转移的情况？④肿瘤的病理类型是否为分化型甲状腺癌的不良亚型；⑤一些其它需要考虑的危险因素，例如：患者的甲状腺区域是否曾经受过辐射（这是甲状腺癌发病的危险因素、可能影响整个甲状腺）？患者的父母、兄弟、子女中是否有多名同样的患者（可能是遗传性肿瘤、危险程度可能更高）？

  六、不同腺体切除手术的利弊是什么？

  全/近全甲状腺切除术的优点为:①一次性治疗多灶性病变:②利于术后监控肿瘤的复发和转移;③可以评估是否需要、并进行术后放射性碘(131I)治疗;④减少肿瘤复发和再次手术的几率;⑤准确评估患者的术后分期和复发危险度分层。但是这种手术方式对外科医生的技术要求高,手术后出现甲状旁腺功能受损和(或)喉返神经损伤的概率增大。

  与全/近全甲状腺切除术相比,甲状腺叶+峡部切除术有利于保护甲状旁腺功能（低血钙的发生率几乎为零）,避免对侧喉返神经损伤,而且对于病情轻、治疗效果好的病人有可能在治疗一段时间后可以停用左旋甲状腺素、免除长期服药之累；但可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶,不利于术后通过血清甲状腺球蛋白(Tg)水平和放射性碘(131I)全身显像监控病情。如果术后经评估还需要放射性碘(131I)治疗,则要再次进行手术切除残留的甲状腺组织。

  对于双侧肿瘤、较大肿瘤、有明确重要结构侵犯、淋巴结明显转移或远处转移的患者应行全/近全甲状腺切除术；对于单个小癌灶(如小于1～2cm)且没有明显腺体外侵犯、淋巴结或远处转移的患者,采取甲状腺腺叶+峡部切除术即可。

  七、为什么要进行颈部淋巴结清扫?

  甲状腺淋巴引流极其丰富,所以甲状腺癌细胞尤其是乳头状癌容易发生颈部相应区域的淋巴结转移。即使患者术前检查未发现颈部淋巴结异常,术后颈淋巴结标本病理检查仍有约30%～50%存在癌转移。而在临床上可触及的、明显肿大的淋巴结或者超声高度怀疑淋巴结转移者中,术后病理多可证实存在淋巴结癌转移。

  颈淋巴结转移灶可以穿破淋巴结包膜,互相融合成块或侵及邻近的重要器官、结构，如血管、神经和周围软组织等；也可能引发更远处的转移病灶。

  八、通常颈部淋巴结清扫怎么做？

  分化型甲状腺癌中甲状腺乳头状癌容易发生颈部淋巴结转移，最常发生的部位是颈部中央区（腺体旁区域），然后是侧颈区（颈总动脉和颈内静脉周围）。因此，通常的颈部淋巴结清扫先从中央区开始，然后是侧颈区。侧颈清扫时，手术切口会较长，并发症可能会增多。

  在临床中，通过检查高度怀疑或明确有淋巴结转移的患者，须进行颈淋巴结清扫：有中央区淋巴结转移者，行中央区淋巴结清扫；有侧颈区淋巴结转移者，须同时行侧颈区淋巴结清扫。对于检查未发现明确淋巴结转移的患者，是否行淋巴结清扫一直有争议，因为这类患者即使术后病理发现了淋巴结转移，其对患者疾病发展的影响到底有多大，尚不确定。考虑到可能的再次手术的风险等问题，目前，中国、韩国、日本等东亚地区的医生多建议：对于此类患者，至少应行肿瘤侧的预防性中央区淋巴清扫，但通常不需侧颈淋巴结清扫。

  

   

  九、有淋巴结转移是很严重的情况吗？

  虽然颈部淋巴结转移可能会影响生存,但是对于最常见的甲状腺乳头状癌，由于其分化程度较高,形态和生物学行为与正常甲状腺细胞相似,淋巴结转移对患者生存时间影响较小,大多数患者经过规范的治疗,都能获得长期生存，10年生存率约为90%，尤其是甲状腺微小乳头状癌（≤1cm）其20年疾病特异性生存率超过99%。

  目前的研究提示：甲状腺乳头状癌转移淋巴结的大小、个数是影响疾病复发的重要因素；当转移淋巴结大于3cm时，患者属于高复发风险一类；转移淋巴结超过5个时，患者属于中度复发风险一类；虽然有淋巴结转移，但是仅为微小淋巴结转移、数目≤5个时，患者仍属于低复发风险一类。

  十、几种特殊情况下手术怎样安排？

  当分化型甲状腺癌侵犯了颈部的重要器官、结构，如气管、食管、颈部大血管等，称为局部晚期甲状腺癌。这类病人较少见，但是手术时往往需要切除受侵犯的器官或结构，因此手术复杂、困难，需要专科医生进行仔细地术前评估、选择合理的手术方式。

  怀孕期间诊断的甲状腺乳头状癌，如果癌灶在怀孕前半期持续增大,或者发生淋巴结转移,应该及时进行手术治疗,手术应安排在怀孕的第4～6个月,此时手术对母亲和胎儿的影响最小。

  对于儿童甲状腺乳头状癌，由于多灶癌较多见、淋巴结转移比例高、肺转移亦较常见，因此治疗更为积极。通常建议：甲状腺全切和中央区淋巴结清扫，若有明确的侧颈淋巴结转移、则应同时进行侧颈淋巴结清扫术。手术应该由经验丰富的甲状腺外科医生进行，以尽量减少并发症的发生。

  

   

  十一、手术有什么并发症及风险?

  甲状腺癌手术最常见的严重并发症包括出血导致呼吸道梗阻、喉返神经损伤导致永久性声音嘶哑、甲状旁腺损伤导致永久性甲状旁腺功能减退等。并发症的发生率与病变严重程度、手术范围、医生的经验等有关。

  通常对于有经验的医生来说,严重并发症的发生率大约在2%～4%。单侧腺体切除的并发症发生率比腺体全切低，并且几乎不会发生甲状旁腺功能减低的情况。

  喉返神经损伤是相对常见的、最令人担心的并发症，它可以导致声音的改变。喉返神经走行在甲状腺的后面、内侧，连接到喉内的声带、调节其运动，主管我们说话的功能。单侧喉返神经损伤可以出现一侧声带麻痹、导致声音嘶哑等症状。这种改变多是暂时的，可在6～12个月内恢复，极少数患者中，这种改变是永久的。另外一个罕见情况是：双侧喉返神经损伤，将导致呼吸困难，可能需要气管切开等处理。目前，已经有手术中喉返神经监测设备可以帮助辨识喉返神经、增加手术的安全性，尤其在神经损伤风险较高的患者（再次手术及复杂甲状腺手术）中其使用价值较大。

  约85%的人有4枚甲状旁腺，多松弛贴附在甲状腺后部，通常左右侧各2个，分泌甲状旁腺激素参与调节钙磷平衡及骨骼代谢过程。当甲状旁腺受到手术影响、分泌甲状旁腺激素的功能受到抑制时，就会出现手术后的甲状旁腺功能减低、低血钙的症状。患者表现为手足或面部麻木,严重时可出现手足抽搐、双手呈鹰爪状等症状。多数手术后甲状旁腺功能减低呈暂时性、一过性,经过数周（通常2周左右）的恢复,血钙多能回升,症状缓解。但是,若因甲状旁腺受肿瘤侵犯或无法辨识而全部被切除或血供严重受损,则会发生症状较重且为永久性的甲状旁腺功能减低。这种情况下,患者应尽快到医院内分泌科就诊。

  

   

  十二、手术还有其它不良影响吗？

  常规的甲状腺手术会在颈部留有疤痕。疤痕的大小受一些因素影响，其中最主要的是患者的伤口愈合能力。通常疤痕的外观可以被接受。有些药物可能有助于减轻疤痕。疤痕达到稳定状态一般需要6个月到1年左右的时间。目前，随着技术的进步，腔镜甲状腺手术（包括机器人甲状腺手术）已经在甲状腺癌中运用。虽然它不是一个“微创”手术，但是在兼顾肿瘤疗效和切口美容效果方面，它是一个治疗的选择，尤其对于那些病变较小、低复发风险的患者来说，它可能是一个较好的选择。

  手术带来的另外一个“不方便”是：手术后由于需要替代缺失的腺体功能、以及因肿瘤治疗需要抑制TSH水平而需较长时间服用左旋甲状腺素，尤其对于甲状腺全切的患者来说这样的服药是终身的。

  十三、甲状腺滤泡癌和乳头状癌手术方式有差别吗？

  甲状腺滤泡癌较少出现淋巴结转移，所以通常手术时不需要进行淋巴结清扫。但是，若手术前发现了淋巴结转移，仍需要与甲状腺乳头状癌一样、进行规范的颈部淋巴结清扫术。此类患者的预后相对较差。