西医未经考核不能再开中成药

• 西医未经考核不能再开中成药
  
  
  
  
  
  　　首批国家重点监控合理用药药品目录7月1日公布，神经节苷脂、奥拉西坦等20个品种收录其中，共涉及176家企业470个药品批号，总市场规模约500亿元。
   
  　　此次公布的目录，与半年前国家卫健委的一份通知呼应。2018年12月12日，国家卫健委发函，要求自二级以上医疗机构每家须上报不少于20个辅助用药品种，经各省汇总后，于12月31日前上报国家卫健委，以制订全国辅助用药目录对外公布。
   
  　　在长达半年谈判后，涉及20个品种的用药目录终于问世。然而与市场预期相反，目录名称已由“辅助用药”改为了“合理用药”。更出乎意料的是，此前被视为辅助用药严控对象的中药类药品，无一入选目录。
   
  　　去年末国家卫健委的“征集令”，一向被市场解读为对辅助类中成药的“斩首行动”。这是因为，形形色色的中药注射液长期占据医院处方的大头，是众多国内药企的主营产品和“现金奶牛”，也是各地医保基金的“消耗大户”，更是屡禁不绝的药品回扣的重灾区。然而此次公布的第一批目录，既绝口不提“辅助用药”的称呼，也无中成药品种上榜，原因何在？
   
  　　从辅助用药到合理用药，定义更科学
   
  　　什么是辅助用药？业内较为一致的看法是：缺乏循证医学证据，有效性广受质疑，带金销售情况多见，助推患者医药费用增长，造成医保基金不合理支出。但由于临床应用广泛，涉及药企众多，辅助用药一直被视为医改深水区里最难啃的硬骨头之一。
   
  　　国家出台辅助用药目录的想法由来已久。一方面，政府希望控制辅助类药品在医保中的报销份额，减少不合理支出；另一方面，在医改大背景下，政府要求医药分开，降低药占比，辅助用药必然是缩减重点。
   
  　　尽管师出有名，但对于是否要制定辅助用药监管目录，业内一直颇有争议。最大的争议点在于，究竟什么样的药算是辅助用药。“辅助用药不像医用耗材那么好界定，我觉得无法准确指出哪些药属于辅助用药。”上海某大型公立医院的一位普外科医生告诉八点健闻。
   
  　　事实上，这样的尴尬早就在各地出现。在国家卫健委发布通知，明确要尽快建立全国辅助用药目录后，发文响应的多个省、市对“辅助用药”的定义不尽相同。
   
  　　对辅助药“杀伐”最狠的福建省，早在2017年2月发布的有关规定中就已经提到：辅助用药，指的是药品说明书上明确“辅助性治疗”，或国家相关部门发布的临床指南、专家共识所提及的用于辅助治疗的药品。
   
  　　新疆卫健委在2018年12月发布的“通知”中说明，辅助用药是指在说明书或临床诊断指南中，对某种疾病的作用明确为辅助作用的药物。单用此药物，不能达到治疗该疾病的目的。
   
  　　直到今年5月31日，国家卫健委发布《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》后，才算对辅助用药做了官方明确说明，“有助于增加主要治疗药物的作用，或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物”。
   
  　　可即便如此，由于不同的药品在不同的临床应用中效果不一，上述结论仍然无法给出一个关于“辅助用药”的明确定义。比如说，免疫调节药胸腺肽，在很多地方的综合医院被认为是辅助用药，但在肿瘤医院却属于治疗性药物。在纷繁复杂的医疗应用场景里，这样的例子举不胜举。
   
  　　“这就意味着，如果贸然将某一类药品列入辅助用药目录，很可能会引发一连串的连锁反应。最严重的后果就是，这类药品停产退市。”一位不愿透露姓名的药企负责人告诉八点健闻，“辅助用药的污名化由来已久，这种可能性完全存在。”
   
  　　所幸的是，这次被列入目录的20种药品，并没有被冠上“辅助用药”的名号，而被统称为“国家重点监控合理用药药品”。中国医药(14.220, 0.03, 0.21%)企业管理协会会长郭云沛对此大加赞赏。他认为，光是目录名称上的改变，就是一次重大进步。
   
  　　“这是两个概念，原来我们叫辅助用药目录，监控的是制药企业。现在叫合理用药目录，监控的眼睛已经从企业看向医院，从看企业的医药销售人员，到看医生手里的那支笔，不乱开药，不开大处方，这是很大的进步。” 
   
  对中成药手下留情还是绵里藏针？
   
  　　中成药为何没有出现在第一批重点监控合理用药的目录之中？
   
  　　今年2月，网上曾经流传出一份国家辅助用药目录初选版本，总共涉及73个品种，中药类品种占据绝对大头，其中又以中药注射剂为最。
   
  　　八点健闻整理发现，纳入初选版本目录的中药注射液以心脑血管用药、肿瘤用药为主，其他辅助类以免疫调节、神经营养剂、心脑血管用药为主。尤其是活血化瘀类中药，在排名前十个辅助用药中占了六个。
   
  　　由于市场公关能力强大，这些药品常年盘踞在销售榜单前列，被称为“中国神药”，是医保控费的心头大患。诸如注射用血栓通、丹红注射液、喜炎平注射液等品种，皆由单个药企百分百垄断，年销售额动辄数十亿元。而根据此前医学界智库的数据统计，“中国神药”每年浪费的金额高达9600亿元。
   
  　　“不管是从临床疗效，还是销量数据来说，这些药品都应该进监管目录。但事实上，国家刚刚公布的这份目录里没有涉及任何一个中药类产品。我们的理解，是国家手下留情了。”一位药企负责人如是说。
   
  　　对此，中国医药企业管理协会会长郭云沛的看法有所不同。“我们一直在呼吁，不能直接给中药判死刑。中药的所有药品，它的构制原理，最基本的叫治未病。治未病就是从预防做起，是上上医；有了病再来治疗，是中医、下医。如果按照上上医的做法，就都是辅助用药了，所以这是极不科学的。”
   
  　　值得注意的是，即便不在目录之内，文件还是从医生用药角度对中药类品种做了补充规范。文件明确，对于中医类别外的医师，需要经过不少于一年系统学习中医药专业知识，并考核合格后，才可以开具中成药处方；而如果想要开具中药饮片处方，条件则更为严苛。
   
  　　这条规定的威力需要结合其它数据才能显现。截止2017年底，全国中医类别执业医师52.7万人，仅占全国执业医师总数的15%。而据此前的媒体报道，大约70%的中成药是由西医开出。这也意味着，如果真要严格执行的话，绝大多数医院的中成药处方至少在一年内无法开出。
   
  　　或许，上述卡住医生用药源头的约束手段，较之将具体中药品种直接列入监控名单，对中药类辅助用药的市场更具杀伤力。更何况，此次首批目录未录入中成药，未来第二、第三批目录很可能会录入中成药。