肝胆疾病ppt

发布日期:2020-01-25 10:38 来源:网络整理 浏览量:
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    肝胆疾病
    肝脏疾病
                         肝脏肿瘤
                肝脏肿瘤分良、恶性两种,良性少见。恶性又分为原发性和继发性(转移性)两种,其中以肝细胞癌为常见。
    原发性肝癌:
           它包括肝细胞癌和胆管上皮细胞癌,其发病年龄日趋年青化,男女之比2:1。占恶性肿瘤死亡率的3—4倍。
    病因:病因不明,可能与下列因素有关;
    1.肝硬化
    2.病毒性肝炎
    3.黄曲霉素
    4.饮水有机物污染
    5.遗传因素
    病理:1.组织分型——肝细胞型多见,胆管细胞型                         少见,混合型更少。               
    2.大体形态——巨块型
                  ——结节型
                  ——弥漫型
    1.  大小分型 :小肝癌、癌肿,小于3cm。大肝
                                 癌,大于5cm。
                             临床表现
    早期无典型症状,起病隐匿,发展迅速,一旦出现症状和体征,病情进入中、晚期。
    ①肝区疼痛
    ②消化道症状
    ③癌性中毒症状
    ④其它
    ⑤体检发现:肝肿大,质硬,表面结节感,压痛不明显。
    实验:血液
                B超
                 CT
                磁共振
                血管造影
                肝扫描
    治疗原则:肝癌应早期诊断,早手术是治疗肝癌有效方
                       法,对中晚期需采取综合治疗措施。
    肿瘤——切、阻、灌、介入。
            ——放疗、化疗、免疫、中药综合治疗
            ——瘤体无水酒精注射
            ——多点穿刺射频消融治疗。
    细菌性肝脓肿
    定义:是由病源微生物如需氧或厌氧化脓菌感染形成的肝脓肿,称为细菌性肝脓肿,多为继发
    病因:1、细菌感染
                2、局部------继发于胆道感染
                              -----门静脉炎、腹膜炎
                              ------肝淋巴管炎
                3、全身感染
                              ------脓毒血症
                4、肝损伤——感染
     病理:①肝囊性占位病变
           ②多发或多房,壁软厚
    临床表现                       
             ①起病急,发展快、病情重。
              ② 全身中毒症状
              ③肝区痛
              ④消化道症状
    体检①:肝肿大,肝区触痛,叩痛,质软
        ②:脓肿表面,可有相应皮肤凹水肿、饱满
        ③:右肺呼吸音弱,湿罗音
    实验:①血液——白细胞明显增高,Hb低
                     ——血培养(+)发现细菌
                     ——肝功能异常
    ②影像学——x线透视:右膈升高,活动降低,反应性胸水
       ——B超:肝囊性占位
                 ——CT:肝内有低密度区“牛眼征”
                 ——核素扫描:脓肿内无核素聚染
                 ——动脉造影:血管呈“抱球形”显影,环绕
                                             脓腔
                                      治    疗
          ①全身支持治疗
          ②抗菌素
          ③脓肿穿刺抽脓注药
          ④手术切开:A、腹膜外,B、经腹腔,
                                  C、后侧脓肿切开,根据脓肿部位
                                         不同而选择 。
          ⑤肝叶切除:切除脓肿。
    二十六   胆道疾病
           胆道疾病包括先天畸形、损伤、结石、感染、寄生虫和肿瘤等。其中以胆石症,胆道感染,胆道理蛔虫最为常见。三者可同时存在,互为因果,形成恶性循环,使疾病更趋复杂。
    胆道系统应用解剖
                                                                 左内、外
        1、肝内胆管---左右肝管肝内段
                                                                 右前、后
              各肝段胆管。
        2、肝外胆管---左右肝管肝外管---肝总管
                              ---胆总管
                              ---胆囊
                              ---胆囊管
    3、血供---胃十二的肠动脉,肝总动脉和肝右动脉
     4、组织结构:肝外胆道----粘膜层、平滑肌和弹力纤维
                               层、浆膜层。
     胆道系统的生理功能
                胆管----输送、分泌功能
               胆囊-----浓缩、储存和排出的作用
    特殊检查
    1、超声检查——胆道疾病的首选方法
    (1)诊断胆道结石
          特点——强光团后伴声影,结石的上端胆管扩张
    (2)鉴别黄胆原因——有无胆管扩张
    (3)胆道其它疾病
    (4)术中B超
    2、放射学检查:   腹部平片   口服胆囊造影   静脉胆管造影   经皮肝穿胆管造影   内镜逆行胰胆管造影   CT MRI   术中胆道造影    
    3、核素扫描 4、胆道镜检查   A、术中胆道镜检查   B、术后胆道镜检查 5、十二指肠引流
    一.胆石症
            我国胆石症约占胆道疾病的60%,女性较男性的1倍多,70年代胆管结石较胆囊结石多,近20年来胆囊结石的发病率明显上升,这与营养、卫生条件的改善密切相关。
    1.  病因病理
          ①核心学术,
          ②流变学术,
          ③胆汁过饱和的结晶析出或不溶的钙盐沉淀。
                     
    结石成分分类:
    (1)胆固醇结石
    (2).胆色素结石
    (3)混合性
             结石所在部位可分为
             胆囊结石,容易引起胆囊管阻塞
             胆外胆管结石
              胆内胆管结石
    胆囊结石
    临床表现:
          胆囊结石开始形成时或部分结石长期无症状,约占20%。
    ①常感右上腹闷胀不适或轻度胃肠道症状,有胆囊区压
        痛
    ②结石移动,阻塞或嵌顿胆囊颈部时,右上腹阵发性绞
        痛,其可放射至同侧肩背部
    ③右上腹压痛,肌紧肿大胆囊,莫非氏症(+)
         ④其他:
                 A 、排石
                 B、 局部压迫
                 C 、癌变
    诊断:
       ①症状,体检发现。
       ②Β超,
       ③血常规
    治疗:
    药物治疗:消炎、利胆、排石、鹅去O2胆酸
                        成熟去氧胆酸。
     注意:长时间控制饮食,调整情绪。
    手术治疗                       
    方法    胆囊切除:L.C
                        OC
            胆囊造口——急性、重症胆囊炎 
    碎石疗法:效果差,辅以药物增效,复发率高
                                   肝外胆管结石
    临床表现:胆管结石的是否有临床表现取决于结石梗阻和
                        感染,少数可无症状,若结石 梗阻、继发感染
                        时,则会出现夏柯氏三联征痛、烧、黄、肝损
                        害或胰腺炎。
                       ①腹痛
                       ②寒颤高热
                       ③黄疸
                       ④体检
    诊断
             ①病史、症状、体征
             ②实验室检查:B超、CT、P.T.C、ERCP
             ③血常规、肝功、胆红素、黄疸指数↑、尿常规、胆红
                 素↑、血象↑
                           治疗
                        取尽结石、解除梗阻、引流通畅
    手术治疗原则:
                 方法:①胆道探查,T管引流
                             ②胆肠吻合,胆总管空肠Y式吻合
                                                     胆总管十二指肠吻合
                             ③oddi括约肌切开成形术
    内镜: ①ERCP.Oddi括约肌切开术,取石术
                      ②胆纤镜,经T管取石术
    药物:抗炎、解痉止痛、保肝、缓解后择期手术
    一.肝内胆管结石:是指左、右肝汇合部以上的胆管结
                                        石,结石可局限于某区域,常以左
                                        肝外和右肝后多见,与肝外胆管结
                                        石并存,肝实质区域性胆管炎,肝
                                        损害
    临床表现:
     ①多无症状,少数感觉肝区和胸背部间隙性不适或胀痛
       ②胆管狭窄      易引起肝脓肿
     ③肝胆管癌:
              合并肝外胆管结石时,可有夏科氏三联征或五联征
     ④肝区叩痛,不对称肝肿大。
            
                     诊  断
                1、症状体征
          2、实验室检查: B超、CT、P.T.C、ERCP
                       治  疗
          取尽结石,解除梗阻,切除病灶,引流通畅
        1、内科治疗:抗炎、保肝、支持治疗
        2、根据病情变化,作出相应处理
    胆道感染
    一.急性胆囊炎
    病因:
             ①胆汁瘀积
             ②感染
             ③植物N机能失调
    病理:
             ①单纯性胆囊炎
             ②化脓性胆囊炎
                    ③坏疽性胆囊炎
    临床表现
    ①发病前有进油腻食物或饱餐史
    ②右上腹痛
    ③胃肠道症状
    ④右上腹压痛,肌紧,可扪及肿大的胆囊,莫非氏(+)
    ⑤病变持续发展,可引起胆囊可化脓,坏疽、穿孔等一系
        列感染中毒、休克症状
                            诊      断
          结合病史,体征及B超大多可明确诊断,血WBC↑对炎症的轻重有一定的参考价值。
                           鉴别诊断
                             胃十二指肠球部溃疡穿孔
                                        急性胰腺炎
    治     疗    
           按病情而定,选择手术或非手术治疗
         1.  非手术治疗
                        ①禁食,胃肠减压;
                   ②纠正水电解质和酸碱失衡,全身支持治疗;
                   ③抗菌素的应用;
                   ④解痉止痛,保肝利胆;
           经以上治疗症状缓解,再行择期手术治疗或继续内科治疗。如症状加重伴寒战、高热,疑有胆囊穿孔可能应早手术治疗
    2.  手术治疗:方法:
          ①胆囊切除
          ②胆囊造口术
    四  急性梗阻性化脓性胆管炎
           又称急性重症胆管炎  是在胆管急性完全梗阻的基础上,发生严重的细菌感染,主要表现为右上腹痛,寒战高热,黄疸、低血压和精神症状,病情危重,死亡率高16——60%,及早诊断,迅速胆管减压,是有效救治的关键。
    病因、病理
          ①梗阻
          ②病菌
    梗阻+感染
    胆压压增高→胆管扩张
    壁水肿、增厚            细菌生长、脓液形成
             粘膜溃疡
                                                    脓性胆汁返流入肝
       穿破肝细胞入血             胆源性肝脓肿
    败血症、中毒性休克
    多器官功能衰竭
    诊断要点         
      A.常有多次胆道疾病史
      B.出现雷诺五联征:①右上腹痛,②寒战高热,③黄疸
                                           ④低血压(休克),⑤精神症状。
      C.WBC明显升高,血小板↓
      D.B超
      E.血气分析
                               治疗原则
         在抗休克、抗感染前提下,早行胆总管切开减压,引流胆汁术。
    1、抗休克:
          ①一般处现,体位,输O2,保暖降温
             ②扩溶,建立静脉通道,液体的选择,量的控制与速度
          ③纠酸
          ④血管活性药物应用
          ⑤激素应用
                      ⑥维持重要器官的功能
                 
    2、抗感染
             抗菌素,厌O2,联合敏感足量或者根
             据血培养选择抗菌素
    3、原发病的处理:
           手术处理
           手术目的:解除梗阻
                通畅引流
    胆道蛔虫
          是肠道蛔虫病的严重并发症之一,以卫生条件差的儿童和青壮年发病率高,女性多于男性,近年明显下降。
    病因和病理:
          蛔虫的成虫喜碱厌酸,喜钻的特点,寄生于小肠中下段。
    钻入胆道的原因:
                                  ①寄生环境恶变
                                  ②钻孔癖性
                                  ③胆道病变
        
     钻入胆道的转归:
        ①蛔虫退出
                    ②阻塞胆道
                    ③胆管壁溃疡形成
                    ④胰管阻塞
                    ⑤虫体、卵残留
                                     临床表现
            ①腹痛
      ②消化道症状
            ③体征与症状不符
            ④感染期
            ⑤B超发现
     
                                 诊     断
                     根据典型的临床表现一般诊断不难。
    鉴别诊断:
             胆石症
             胰腺炎
             急性肠梗阻
             胃穿孔
             心绞痛
                                      治   疗
    治疗原则
            解痉、止痛、利胆、驱虫、抗炎,必要时手术治疗。
      1、解痉镇痛:平滑肌松驰药,阿托品,普鲁苯辛,异           丙嗪,安定,食醋(安蛔),加以镇痛药杜冷丁。 
    2.利胆驱虫:左旋米唑,肠虫清,O2气,乌梅丸
           (汤)33%的硫酸镁。
    3.  防治感染
    4.  Ercp:取虫。
    5.  手术:
                   指征
                       ①以上治疗无效,虫体多
                       ②腹痛、塞战发热、黄疸加重
                       ③肝脓肿,胆道穿孔
               方法
                       胆总管切开取虫及胆管引流,术后驱虫。
     
    第三十三章 周围血管疾病
        第一节  下肢动脉疾病
    一、  血栓闭塞性脉管炎
    是一种中、小动静脉慢性、节段性非化脓性炎症,主要侵及四肢,尤以下肢趾、足背、胫、腓动脉为甚,典型表现为下肢缺血性疼痛,间歇性跛行,肢体营养障碍,最终肢端坏死。
    病因:尚不清楚,可能与以下方面有关:
       A:外因——吸烟、寒冷、损伤和感染
     B:内因——免疫功能紊乱激素代谢失调遗传等因素有关
    临床表现和分期
    一.  局部缺血期——由于动脉痉挛血栓形成。患者肢血
     供不足因儿麻木,发凉,轻度间歇性跛行,皮温低、色苍白,肢体远端脉动减弱,游走性浅静脉炎。    
    二.营养障碍期——此期动脉发生器质性变化,完全闭塞靠侧肢循环存活,缺血性N炎,上述症状加重出现静脉痛,夜间加重,皮肤苍白干燥趾脂部变形,肌肉萎缩,肢端动脉搏动消失
    三. 坏疽期——血循环完全中断,疼痛进一步加剧肢趾(指)端发黑干性坏疽常始于肢端,逐渐累积全趾甚至整个足部溃疡形成,当腐败菌感染严重。湿性坏疽中毒症状甚至造成休克
    四. 一般检查:
    A 肢体抬高实验(buerger)为阳性者肢体缺血严重
    B 解张实验,腔内,腔外阻滞麻醉——皮温升高为痉挛。反之,血管闭塞。
    特检:
    五。A 多普勒超声检查 B 动脉造影     
    六  诊断:
    (1)男性青壮年
    (2)有不同程度的缺血症状,剧痛 间歇跛行静息痛肢麻等
    (3)肢远端动脉减弱或消失。肢体抬高实验+
    (4)多普勒超声,血速慢,波行失常,动脉造影阻塞程度 部位 范围
    七 治疗
      非手术治疗:
       1 一般疗法
         (1)适当休息,禁烟,患肢保暖,避免损伤
         (2)适当锻炼,患体抬高下垂运动Buerger
    2 药物:中医中药,血管扩张,抗凝,镇静止痛抗菌素及皮质激素应用。           
    A 扩管药
    (1)  前列腺素E 100---200ug  vgt qd 2周
    (2)   受体阻滞剂和β受体兴奋剂
    (3)   硫酸镁溶剂2.5%100ml  vst  qd  2周
      B  抗凝       低右 500ml    vgt    qd
                      丹参 30ml
    C.   广谱抗菌素、有效、敏感、联合、量大。
    D.   止痛、镇静、安定、杜冷丁等。
    E.    激素   地米 20mg 氢考 200---300mg   vgt  qd 
    手术: 1. 腰交感N节切除术、减张试验阳性一、二两期。
            2.血栓内膜剥脱术和旁路转流术,动脉主干局限阻塞     二、三期。
            3.血管移植:网膜血管。
    4.分期动静脉较流术——通过动静脉主干建立通道,静脉动脉化供血。              
    5.截肢(趾、指)预防坏死上行扩散、感染灶切除。
    第二节    下肢静脉疾病
    一.下肢静脉瓣功能不全
    它是在先天和后天的致病因素的作用下造成下肢静脉瓣功能不全或丧失而导致下肢血液倒流引发的疾病,故又称为下肢静脉血液倒流性疾病。
    1.  组成:浅V、深V、浅深小腿交通支,它们都有V 瓣。
             大隐V——起至足V网以内踝向小腿、大腿内侧上行至腹股沟韧带以卵圆窝入股总V,
    入股总前有内:   阴部外V、股内、腹壁浅V。
                    外:   股外、旋髂浅V。
    小隐V——起足网外——止于国V。
    深V    胫前V
             胫后V    会成   股总V
             腓V
    交通V    小腿部有交通支,沟通深、浅V。    
    下肢血流动力学
    1.  胸腔吸气期和心脏舒张产生负压。
    2.  下肢肌收缩挤压。
    3.  静脉瓣的向心单向功能反逆流。
    病因
    1.  先天性发育异常——瓣少或缺如
                          ——V壁及瓣膜结构薄弱。
    后天     A应力破坏——长期从事长久站立劳动、重力劳动                  —  V管扩大                                                             — 压力↑。                                                              — V回流受阻                       ——V瓣关闭不全、血倒流
    B继发性V瓣破坏:血管瓣膜血栓形成,肌化,形态改变
    病理生理:
    先天发育异常       瓣膜损害       血液倒流    血管扩张  血管周围纤维化
    后天的致病因素      V内压力升高                 渗出
           ——阻碍远端组织供O2。营养——皮肤组织萎缩——    坏死、溃疡
                                                                  组织代谢瘀积——   ­­­­­酸胀和疼痛
    临床表现:
    ①下肢大隐浅V呈蚯蚓状曲张
    ②小腿酸胀、乏力、久站后肿胀
    ③后期皮脱屑、萎缩、瘙痒、色素沉着、皮下纤维化变硬、湿疹、溃疡形成
    检查:对静脉瓣功能和深V通畅性检查
    ①大隐V瓣功能实验:放松后,自上而下充盈,功能不全。
    ②深静脉通畅试验:膝上阻断,下蹲15---20次,踢腿提跟10余次,充盈消退,通畅。
                    能否手术的决定,禁扎代偿曲张V。
    ③:交通支V瓣功能试验—排空V,大腿根扎止血带,站立30秒内线充盈,交通静脉瓣功能不全,放结带后充盈更明显,大隐V瓣功能全失,大隐静脉高位结扎+抽除术。
    ④下肢V造影:0——4级,闭气12秒:0级:无反流;1级:反流大腿中段;2级:膝关节;3级:膝关节下;4级:踝;
    ⑤无创血管检查:DYPLEX双功能超声检查:
                                                   脉冲多普勒
                                                                   二级成像系统
    治疗:                     
    非手术治疗——不需手术或无法手术者
    一般治疗:
    A:穿弹力袜或弹力绷带,适当休息,避免久站,多抬高患肢;
    B:硬化剂注射:①方法:5%鱼肝油酸钠,行行V驱排空,每处注0.5ml,维持手压1分钟,换用纱布,造成阻塞。 ②适用于手术后残留的曲张V,复发浅V。③适用于有症状无交通支功能不全的单V曲张早期。④皮下毛细血管呈蜘蛛痣中度扩张。
    手术治疗:
    1.  手术瓣膜功能重建:①直视下血管内瓣膜成形手术ⅡⅢ;
                          ②间接瓣膜成形手术ⅡⅢ级;
                           ③瓣膜移植:V移植术(深静脉功能全)
                            ④*V加袢替换瓣膜
    2、浅V高位结扎与剥脱和筋膜下交通支结扎术; 
    一.下肢深静脉血栓形成
    是指血液在深静脉腔内不正常的凝结,阻塞脉管腔,导致V回流障碍,栓子脱落可引起肺梗塞、深V血栓综合症。
    病因:血栓形成的三大因素①血管内膜损伤,物理、化学---凝血系统激活。
                                  ②血流速度改变
                                  ③血粘度上升   高凝状,
    病理:                    
                    1/3自溶
                  
         激活纤溶系统 栓子脱落引起栓塞
             
     血栓
         阻塞——纤维化——收缩辨膜功能不全——功能丧失
        不全阻塞         
                    血液倒流
                            组织坏死
                   组织水肿压迫V
    临床表现:
    中央型:  ①发病急
                ②股三角区疼痛和触痛、水肿
                ③浅V怒张,皮温↑
    周围型:  ①隐慝                 
        ②迅速肌肉胀痛和深压痛,踝关节水肿
    混合型:  ①整个下肢剧痛,压痛
                ②活动加剧,肿胀,苍白
                ③体温高,心率快
                ④动脉痉挛,血供改变,肢坏死或休克
    特殊检查  ①多普勒超声
                ②V造影   Ⅰ.V主干闭塞和中断
             Ⅱ V充盈缺损
                             Ⅲ V不规则狭窄
                             Ⅳ 闭塞血管周围侧支扩张
             磁共振血管成像术
    诊断: 以上可作出诊断;
    预防:预防主要针对那些可能发生的高危人群。
    肥胖           高凝血症及面栓症
    下肢V曲张和淤积     避孕药物
    恶性肿瘤         妊娠和产后
    脑梗塞          卧床和肢体制动
    创伤和手术时间大于2h   严重感染
    既往有DVT和肺栓塞史   高龄
    措施:①机械预防→抬高下肢,活动,穿弹力袜→挤压肌肉;
            ②药物— 抗凝 右旋  低分子肝素  阿斯匹林
    治疗:非手术治疗
    ①休息7——10天,抬高患肢
    ②溶栓 尿激酶 链激酶,50——70%高效果
    并发症:①胃肠出血               
        ②腹内肿瘤 脑伤 血管病
              ③创伤和手术病人
              ④肺结核,空洞型
              ⑤妊娠高血压,高龄慎用
    3抗凝: 肝素钠,低分子肝素
     ①溶栓的辅助和手术辅助治疗;
          ②范围小的血栓;
          ③不宜溶栓和手术治疗者
    降纤酶类抗栓剂,蛇酶
    ①降解纤维蛋白酶
    ②低纤维蛋白原使血粘度↓
    ③诱发内源性st---PA释放
    抗聚集治疗:右旋、阿斯匹林、泮生丁、丹参    
    手术治疗:
    ①取栓(急性)
    ②静脉回流障碍转流术;a.骼骨上大隐静脉转流。b.静脉旁路转流(血管移植、架桥)
     ③静脉瓣功能不全的手术;a. 静脉瓣移植,b.腘静脉外肌袢替代瓣膜术
     

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