各类疼痛和镇痛药的那些事儿~

• 各类疼痛和镇痛药的那些事儿~
  
  

  疼痛是由现有的或潜在的组织损伤引起或与损伤有关的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。疼痛按病理生理学机制主要分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛；根据组织损伤的愈合时间及疼痛的持续时间，可分为急性疼痛和慢性疼痛[1,2]。

  

  一．常用镇痛药的分类

  常用镇痛药有对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、曲马多、阿片类镇痛药、复方阿片类镇痛药、抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉药、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）受体拮抗剂、α2-肾上腺素受体激动药等[1,6]。

  表1：常用镇痛药及注意事项

  

  注：三环类抗抑郁药（TCAs）、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT与NE再摄取抑制剂(SNRIs)、NE能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAs)。

  二．镇痛药的选用

  1. 伤害感受性疼痛

  该疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使其结构受损而致的疼痛，包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或压迫性疼痛；内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛[8,9]。

  治疗药可选NSAIDs、阿片类镇痛药、复方阿片类镇痛药、抗抑郁药、抗惊厥药等。

  2. 神经病理性疼痛

  该疼痛是因外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致，可分为周围性和中枢性2种类型。周围性主要包括带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病变、三叉神经痛、根性神经病变等；中枢性主要包括脑卒中后疼痛、脊髓空洞症疼痛、压迫性脊髓病疼痛、脊髓损伤性疼痛等。常表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。

  治疗药可选用阿片类镇痛药、曲马多、复方阿片类镇痛药、抗抑郁药、抗惊厥药等。神经病理性疼痛常合并炎性疼痛，可加用NSAIDs，不推荐长期使用[11]。

  3. 爆发痛

  突发的剧烈疼痛（爆发痛）应选纯阿片受体激动剂如即释阿片类药，不推荐使用复方制剂、强痛定和杜冷丁等。缓释制剂不宜用于爆发痛的处理[9]。

  4. 术后痛（术前用药）

  术前使用COX-2抑制剂（如口服塞来昔布或静注帕瑞昔布）可抗炎、抑制中枢和外周敏化；有报告术前、术中、术后持续性输注氟比洛芬酯也可抑制中枢敏化。另外，术前使用曲马多、普瑞巴林、加巴喷丁、右美托咪定、氯胺酮等也可能减轻手术后疼痛，并可减少手术后阿片类镇痛药的用量和抑制中枢或外周疼痛敏化[2,5]。

  5. 多模式镇痛

  它指联用作用于疼痛通路中不同靶点及不同作用机制的镇痛药或镇痛技术，获得相加或协同的镇痛效果，及减少药物剂量与降低相关不良反应，如镇痛药的联用和镇痛方法的联用[2]。

  6. 镇痛药的联合方案：

  ① 阿片类镇痛药或曲马多与对乙酰氨基酚联用。

  ② 对乙酰氨基酚与NSAIDs联用，两者各使用常规剂量的1/2。

  ③ 阿片类镇痛药或曲马多与NSAIDs联合。

  ④ 阿片类镇痛药尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼与局麻药联用于硬膜外患者自控镇痛（PCEA）。

  三．特殊人群的治疗

  1. 肾功能不全者

  表2：肾功能不全者镇痛药的选用及剂量

  

  注：内生肌酐清除率(Ccr)、肾小球率过滤（CFR）。

  2. 肝功能不全者

  表3：肝功能不全者镇痛药的选用及剂量

  

  3. 老年人

  建议吗啡从小剂量开始；选用代谢产物活性无临床意义及对肝肾功能影响小的药，如芬太尼、舒芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮几乎不产生活性代谢产物，可安全用于中等以下肝功能损害的老年人[7]。