无痛胃肠镜检查的镇痛镇静药使用！！！

• 无痛胃肠镜检查的镇痛镇静药使用！！！
  
  

  

  胃肠镜，包括胃镜与结肠镜，内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrogradecholangiopancreatography，ERCP），内窥镜超声检查（endoscopic ultrasonography， EUS），小肠镜等检查，是诊断消化道疾病的主要方法之一, 也是最主要与最可靠的消化内科无创或微创现代化诊疗手段。无痛胃肠镜技术已经成为解决患者内镜检查过程中不适、抑制心血管反应和生理反应、保障患者安全、提高胃肠镜检查质量的重要手段。

  进行无痛胃肠镜时希望达到的镇静深度为：患者对任何疼痛刺激无反应。在我国，单独应用丙泊酚或复合使用小剂量短效阿片类镇痛药+小剂量短效苯二氮类药物咪达唑仑是目前无痛胃肠镜的主要用药方案。无痛胃镜选择联合用药，既减少了药物用量，又能发挥不同镇静、使操作更便捷，患者更舒适安全, 术后恢复时间更短。

  

  阿片类镇痛药

  阿片受体是一类主要存在于中枢神经系统内的立体特异性的受体，阿片类镇痛药是该受体的激动药，与阿片受体结合，使G蛋白激活，使腺苷酸环化酶和电压依赖性钙通道受抑制，抑制脊髓背角的上行痛觉传导，激活下行痛觉控制回路，同时提高痛阈，产生镇痛作用。与静脉全身麻醉使用的阿片类药物相似，无痛胃肠镜最常用的阿片类药物是芬太尼、瑞芬太尼和哌替啶。

  芬太尼

  芬太尼在无痛胃肠镜中的应用已经非常广泛，相关的研究也非常多。无论是镇痛镇静还是全身麻醉，复合咪达唑仑和（或）丙泊酚，都是一种良好的选择。剂量范围根据各个研究总结，成人为50～200µg，一般为一次给药，术中不追加，芬太尼的半衰期为2～4h，基本上一次给药可以满足胃肠镜的操作时程要求，而且清醒迅速，未发现明显的镇痛药物相关的呼吸抑制和术后恶心、呕吐。最新的进展是使用计算机辅助患者自控镇静系统（Computer-AssistedPersonalized Sedation，CAPS)，患者自己控制丙泊酚的输注，同时复合小剂量芬太尼，可以有效地避免患者过度镇静，比传统的持续输注丙泊酚更安全，并且药物用量减少。

  

  瑞芬太尼

  瑞芬太尼是新型的超短效纯μ型阿片受体激动药，在体内分解不依赖肝肾功能，而依靠血浆非特异性胆碱酯酶水解。静脉输注瑞芬太尼快速起效，1min即可达有效浓度，作用持续时间仅5～10min，药物浓度衰减符合二室模型，与给药剂量和持续给药时间无关。因为有着独特的药代动力学特性，因此它在门诊短小手术特别是内镜检查中有广阔的应用前景。国内外有不同的研究来摸索无痛胃肠镜中瑞芬太尼的剂量，初始负荷剂量为0.5μg·kg-1，后续以0.2μg·kg-1·min-1持续输注单纯瑞芬太尼，效果优于单纯输注丙泊酚组，但要警惕瑞芬太尼造成的呼吸抑制。

  瑞芬太尼可通过药代动力学公式计算，进行靶控输注，因此丙泊酚+ 瑞芬太尼靶控输注是无痛胃肠镜的新趋势。采用脑电双频指数(bispectral index, BIS) 复合听觉诱发电位(auditoryevoked potential, AEP) 反馈的闭环靶控模式， 在进行EUS 操作的患者中寻找合适的瑞芬太尼和丙泊酚的效应室靶浓度，分别为1.8μg·mL-1（丙泊酚）和1.5ng·mL-1（瑞芬太尼），在此程度上增加药物浓度无法再增加镇痛和镇静深度。国内 对行无痛结肠镜的患者设定瑞芬太尼血浆靶浓度、丙泊酚血浆靶浓度均为0.5～1.0μg·mL-1，未发现呼吸抑制和恶心、呕吐等，说明减少剂量可以减少不良反应的发生。

  

  舒芬太尼

  舒芬太尼是一种人工合成的阿片类镇痛药，与阿片受体的亲和力较芬太尼强，其效能为芬太尼的5～10倍，而安全范围是芬太尼的100倍，起效也比芬太尼略快，维持时间更长。舒芬太尼的心血管作用和芬太尼相似，但舒芬太尼不引起组胺释放和儿茶酚胺升高，在平衡麻醉中，舒芬太尼使循环更稳定。

  根据舒芬太尼的药理学特性， 它更适合用于耗时较长的肠镜或ERCP检查。舒芬太尼剂量为0.1～0.15μg·kg-1，单次给药，复合丙泊酚持续静脉注射，基本可以满足无痛结肠镜检查要求。

  无论是芬太尼还是任意一种芬太尼衍生物都有相似的不良反应，比如呼吸抑制、快速静脉注射后呛咳、恶心、呕吐等。为了避免这些不良反应，有研究在探索静脉以外的给药方式。舒芬太尼或芬太尼经鼻内滴入可避免肝脏首过效应，起效快，生物利用度分别是78%和89%，经鼻黏膜吸收，血药浓度上升缓慢， 可避免单次静脉注射发生的呛咳或呼吸抑制，剂量为芬太尼1μg·kg-1，舒芬太尼0.1μg·kg-1，均稀释到2mL 后鼻腔给药。

  

  用于无痛胃肠镜的其他阿片类药物

  除芬太尼及其衍生物瑞芬太尼、舒芬太尼以外，哌替啶、曲马多也用于无痛胃肠镜中。哌替啶与咪达唑仑联合应用曾经是最常用的无痛胃肠镜给药方案，常用剂量为0.5～1mg·kg-1，静脉注射。但是因为它起效慢，作用时间长，镇痛效果不如芬太尼，术后恶心、呕吐发生率高，因此应用日益减少。曲马多是一种作用机制特殊的弱阿片类药物，具有中枢的阿片受体激动作用，和抑制5-HT和去甲肾上腺素的摄取并使脊髓伤害性刺激上传受抑制的双重作用。曲马多的镇痛作用较弱，但它最大的优势是对呼吸和循环没有抑制作用，因此在心肺功能较差的高危患者，或者对阿片药物敏感的儿童，静脉注射1～2mg·kg-1曲马多有一定的应用价值。酒石酸布托啡诺有强大的镇痛作用，还有一定的镇静和遗忘作用，是混合型的阿片受体激动-拮抗药。利用该药的镇静遗忘作用，可以减少丙泊酚和咪达唑仑的用量和不良反应的发生。