药物性肝损伤 一旦发现立即停药

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  　　近日，65岁的李大爷突然发现眼球和皮肤都变黄了，而且还觉得全身乏力，一天比一天严重。到第三中心医院检查发现，周身皮肤黏膜重度黄染，查肝功发现肝功能严重受损，正常值40以内的谷丙转氨酶高达250U/L，正常值20以内的总胆红素187μumol/L，碱性磷酸酶也高达880U/L。患者没有肝炎病史，肝炎标志全阴，B超肝、胆、胆管都正常。

  　　接诊的叶青副主任医师详细询问病史发现，患者1个月前因为“关节痛”服用了小诊所开的多种中草药汤剂。结合病史，首先考虑药物性肝损伤，及时让患者停用可疑药物，并服用保肝治疗药物熊去氧胆酸250mg一天三次、甘草酸二铵150mg一天三次，患者的肝功能在4周后完全恢复正常。

  　　叶青副主任医师告诉记者，药物性肝损伤是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。临床上可表现为各种急慢性肝病，轻者停药后可自行恢复，重者可能诱发急性肝衰竭而危及生命。

  　　我国药物性肝损害发病率有逐年升高的趋势，随着医药工业的迅速发展，国内外新药不断问世，药物性肝病的发病率相应增加。由药物或/及其代谢产物引起的肝脏损害可以发生在健康人身上，而原来就有肝病的人更容易发生。药物性肝损害的表现和人们患肝病的表现是一样的，可以表现为肝细胞坏死、胆汁淤积、细胞内微脂滴沉积或慢性肝炎、肝硬化等。

  　　经常引起肝损害的药物

  　　能引起不同肝损害的药物种类繁多，约200种以上，其中有非类固醇解热镇痛药物如醋氨酚、肌松药、麻醉药、抗惊厥药、抗生素、抗真菌药和抗寄生虫药、抗结核药、抗癌药和免疫抑制药、激素类药、口服降糖药、抗甲状腺素药、H2-受体阻滞剂、精神病治疗药等等。据统计，药物性肝损害的患者，约占所有药物反应病例的10%～15%，其发生率仅次于皮肤黏膜损害和药物热。

  　　药物引起损害可与剂量相关，这种药物损害有一定的可预测性，而特异体质引起的肝损害常与剂量无关，不可预测。

  　　药物引起肝损害可分为急性和慢性两类。

  　　1.急性药物性肝病。

  　　以肝细胞坏死为主时，临床表现酷似急性病毒性肝炎，常有发热、乏力、纳差、黄疸和血清转氨酶升高等情况。病情较轻者，停药后短期就能恢复，重者发生肝功能衰竭，出现进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病，常发生死亡。

  　　以过敏反应为主时，常有发热、皮疹、黄疸、淋巴结肿大，伴血清转氨酶、胆红素和ALP中度升高，药物接触史常在4周以内。

  　　以胆汁淤积为主时，有发热、黄疸、上腹痛、瘙痒、右上腹压痛及肝大伴血清转氨酶轻度升高、碱性磷酸酶、结合胆红素明显升高。一般于停药后3月～3年恢复。偶有胆管损害为不可逆，进展为肝硬化。

  　　2.慢性药物性肝病。药物引起的慢性肝炎与自身免疫慢性肝炎的临床表现相似，可以轻到无症状，或者重到发生伴有肝性脑病的肝功能衰竭。

  　　药物性肝损害的诊治

  　　主要依据服药史、临床症状、血象、肝功能试验、肝活检以及停药的效应作出综合诊断。

  　　治疗：停药、休息加保肝

  　　1.停用相关药物。停用致药物性肝病或有可能引起本病的药物，是最重要的治疗。

  　　2.适当休息。

  　　3.营养支持疗法。给予高蛋白，高糖低脂饮食，补充维生素C、维生素B和维生素E。

  　　药物治疗

  　　（1）应用还原型谷胱甘肽以补充肝内SH基因，有利于药物的生物转化。

  　　（2）黄疸严重者可试用苯巴比妥，有利于间接胆红素转化为直接胆红素，改善胆红素代谢，严重淤胆病人可服消胆胺，减少胆酸和药物在胃肠道的再吸收，也可短程使用糖皮质激素和强力宁。

  　　（3）试用光量子疗法，俗称照紫光，每周2次，1～2月，对个别顽固性淤胆有退黄作用。

  　　（4）5-腺苷-L-蛋氨酸有治疗肝内胆汁淤积的作用。

  　　（5）如果是过量扑热息痛引起的肝损伤，可给予N-乙酰半胱氨酸治疗。

  　　预后

  　　经过停药和治疗，绝大多数病人停药后可恢复，快的仅需几周，慢的需几年。少数发生严重和广泛的肝损伤，引起暴发性肝功能衰竭或进展为肝硬化。

  　　转接提醒：重视药物性肝损伤的预防，尤其是肝、肾病患者，新生儿和营养障碍者，药物的使用和剂量应慎重考虑；尽量避免应用有肝损伤的药物；避免超剂量服药和疗程过长；避免频繁用药或多种药物混合应用，高度重视中草药引起的肝损伤；对肝肾功能不良的患者应注意减量应用。在长期应用某种药物时，监测肝功能至关重要。对以往有药物过敏史或过敏体质的患者，用药时应特别注意；一旦出现肝功能异常或黄疸，立即终止药物治疗；对有药物性肝损害病史的患者，应避免再度给予相同或化学结构相类似的药物。（邱琳荃 陈颖）