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  目前，非典型抗精神病药不仅被广泛用于精神分裂症谱系障碍及双相障碍的治疗，也常作为抑郁症的增效治疗药物。例如，阿立哌唑、依匹哌唑、喹硫平缓释剂型及奥氟合剂均获得美国食品药物监督管理局（FDA）批准，用于与抗抑郁药联用治疗抑郁症。

  
  

  其中，一些非典型抗精神病药具有显著的镇静或激活效应，既可短期用于改善抑郁症患者的某些症状，也时常加重患者的副作用负担。日前，抑郁症领域的一组专家围绕非典型抗精神病药镇静/激活效应对抑郁症患者的影响展开了探讨，并发表于最新一期J Clin Psychiatry。以下简要总结部分核心观点：

  
  

  一、抗精神病药的镇静及激活效应

  
  

  不同抗精神病药处于镇静/激活效应谱系的不同位置，与其受体效应密切相关。例如，多巴胺D2受体部分激动效应可增强动机及奖赏体验，带来激活效应，使用此类药物的患者常出现活动过多、坐立不安等副作用。阿立哌唑及依匹哌唑均具有这一效应；相比于阿立哌唑，依匹哌唑的D2受体内在亲和力较弱，上述副作用的发生率也相对较低。

  
  

  另一方面，喹硫平及奥氮平具有很强的抗组胺能效应，一般而言可导致显著的镇静；肾上腺素能α1受体亲和力也与镇静及嗜睡相关，患者还可能出现体位性低血压。阿立哌唑及依匹哌唑虽然也可结合组胺能受体，但亲和力不高，诱发镇静及嗜睡的效应并不很强。

  
  

  1. 镇静效应

  
  

  抗精神病药的激活效应之所以对抑郁症患者有价值，很大程度上在于这一群体共病焦虑及失眠的现象极为常见。STAR*D研究中，46%的抑郁症患者基线时存在显著的焦虑，不仅损害抗抑郁治疗反应，还可导致抑郁临床表现复杂化及升高自杀风险。睡眠障碍更是临床中抑郁症患者高度常见的主诉，不仅也可显著升高自杀风险，还可损害认知及日常功能。

  
  

  图1 面对存在睡眠问题、焦虑及不安的抑郁症患者，近70%的医生选择联用非典型抗精神病药

  
  

  2019年2月，Psychiatrist.com开展了两项在线调查。如图1，第一项调查的结果显示，面对存在失眠、焦虑、不安症状的抑郁症患者，精神科医师普遍倾向于选择联用具有镇静效应的抗精神病药，选择频率最高的是镇静效应很强的奥氮平或喹硫平，其次为镇静效应相对较弱的阿立哌唑或依匹哌唑，第三位是苯二氮䓬类药物。

  
  

  然而，作为代价，喹硫平和奥氮平常导致日间嗜睡及过度镇静。关键在于，使用抗精神病药镇静效应的出发点并非让患者“爬不起来”，而是保持尽可能理想的功能水平；正常人也存在一定程度的唤起甚至焦虑，生而为友，过犹不及。选择抗精神病药的艺术在于，既能缓解令患者痛苦的、严重损害其功能的核心症状（如焦虑及失眠），同时又不至于通过副作用反过来对功能造成损害；换言之，应实现“有帮助的镇静”。

  
  

  此时，我们可以破除镇静-激活的二分法思维，用证据说话——阿立哌唑虽然被视为具有激活倾向，但有证据显示，该药可有效改善抑郁症患者的焦虑症状，且不导致过度镇静，对于难以耐受平类药物的一部分患者可能是“刚刚好”的选择。然而，与SSRI或SNRI联用增效抗抑郁时，阿立哌唑的目标剂量不一定很清晰，需要谨慎加量摸索。

  
  

  此外，抗精神病药在成功改善患者的焦虑及睡眠之后经常会被遗忘，凭“惯性”长期出现在患者的用药方案中，而副作用却未得到充分的监测，临床中应加以注意。

  
  

  与抗抑郁药联用时，苯二氮䓬类药物也可改善焦虑及失眠。然而，此类药物可导致认知损害，加重快感缺乏，升高骨折及跌倒的风险，尤其是长期使用时。事实上，避免专门联用一种助眠药物（如苯二氮䓬）不仅可以让用药方案更简洁，也有助于避免长期使用苯二氮䓬，对于临床而言可能更理想。

  
  

  2. 激活效应

  
  

  与失眠、焦虑及不安相对的，是疲乏、无望、“情感平淡”等症状。这些症状在抑郁症患者中同样相当常见，常常让精神科医生产生“激活”的治疗考虑。实质上讲，这些症状与缺乏动机、缺乏参与到世界中的欲望相关，可显著威胁患者的工作表现及社会心理功能，损害患者的正常生活。、

  
  

  图2 面对存在精力及动机低下的抑郁症患者，超过四分之三的医生选择

  联用安非他酮或具有激活倾向的非典型抗精神病药