干货:别说你真的会用抗抑郁药物

发布日期:2019-07-25 来源:网络整理 浏览量:
  • 虽然各种抗抑郁药物差异并不大,但每种抗抑郁药都有它独到的优势,对于一些特定患者,总有一款是最适合他的。临床上遇到的患者,大多不是单纯的抑郁症,还可能同时伴有慢性疼痛、性功能紊乱、焦虑、慢性疲劳综合征、纤维肌痛、重度失眠、高龄、糖尿病以及心脏病等。

    对于伴随以上症状的抑郁症患者,哪些抗抑郁药物最适合他们呢?假说是你遇到这类患者,你会怎么用选择抗抑郁药?你的心里真的有底儿吗?来自克利夫兰医学中心精神心理科的 shul 医生,在 Cleveland Clinic Journal of Medicine(CCJM)杂志上,对此进行了一一解答。

    下面这篇文章无论标注多少个星都无法匹配其重要性,满屏的干货,没有废话,都是点滴的用药经验。建议每个临床医生收藏,因为抑郁症患者那么多,保不准你现在手里面的患者就伴有抑郁症。

    基础实验室检查

    在开始对患者进行抗抑郁治疗前,建议先取得一组基线时的实验室检查结果,以便排除导致患者产生抑郁症的躯体原因,或者更好的指导应用抗抑郁药。(比如,对于肝功能不全的患者,是不建议用度洛西汀的。)

    推荐做以下检查:血细胞计数、代谢组检查、测定 TSH 水平。有时候也推荐做一个心电图,因为一些抗抑郁药可导致患者 QT 间期延长,或合用其他药物导致血药浓度升高而致 QT 间期延长。

    治疗时的注意事项

    根据作用机制的不同,抗抑郁药物常常分为以下 4 类:SSRI、SNRI、TCA、MAOI,研究表明,对于机制相同的不同种药物,其疗效差异较小。

    1. 用药原则

    在开始抗抑郁药物治疗时,要遵循用药原则:起始量要低、缓慢加药,一般建议起始剂量为常规剂量的一半,若患者能耐受,每隔 2 周逐渐加量,这种方法,能将抗抑郁药物的副作用控制到最小。比如,你打算用氟西汀,初始剂量为 10 mg,然后根据患者的耐受程度和疗效再逐渐加量。

    也就是说,即使对同一种药物,由于个体差异,其疗效和副作用都可能不一样,但一样的是,按照抗抑郁药物的应用原则,可将副作用降至最低,同时,也需要医生有一个抗抑郁药物治疗计划。

    2. 副作用问题

    对于抗抑郁药物的副作用问题,其实所有事物都是具有其两面性的,抗抑郁药物也一样,起到治疗作用的时候,也会导致副作用,但当选择抗抑郁药物时,根据其机制,一般是可以预测其副作用的,往往作用短暂,预后较好的,可以告知患者,让其放心。

    对于抗抑郁药物的副作用问题,我们将在以后的文章中再具体讨论,请平时多留意微信公众号「精神时间」的文章。

    3. 评估疗效

    如果患者服药 4-6 周后,应答不佳,则需要考虑换药了。若患者曾用某种 SSRI 类的药物,下次用药可以选择另外一种 SSRI 类的药物或 SNRI 类的药物。然而,假如用了两种 SSRI 类的药物都不起效,则选择 SNRI 类的药物。

    换药的时候,需要逐渐减量,一则是避免撤药反应,二则是减少因换药而导致的潜在不良反应,如 CYP450 相互作用、5-HT 综合征、高血压危象(当换用 MAOI 时)。

    4. 注意药物之间的相互作用

    所有的 SSRI 和 SNRI 类的药物都经过肝脏代谢,当这些药物联用的时候,通过抑制 CYP450,影响其代谢率,从而引起血药浓度增高甚至发生严重的不良反应。

    对于 TCA 类药物来说,如果担心其毒性反应,可以做一个血药浓度的检查。若是 TCA 需要与 SSRI 或 SNRI 类联用时,一定要警惕药物之间的相互作用, TCA 的血药浓度非常高,可能会导致 QT 间期延长。

    具体用药

    1. 单纯抑郁症患者的处理

    对于只是单纯的抑郁症,而不存在明显躯体问题的患者,抗抑郁药物通常首选 SSRI 类。

    一般而言,在 2 周内,抑郁症状就会有所改善,在治疗 4-6 周内可以获得最佳应答,若效果不佳,可以考虑额外增加增敏剂或换用另一种抗抑郁药。

    2. 伴有慢性疼痛

    抑郁症患者通常伴有疼痛,并且两者之间会形成恶性循环。当患者同时存在抑郁症状和疼痛时,一般首选 SNRIs 和 TCAs。

    一些 SNRIs 药物,例如度洛西汀和米那普仑,已经批准用于特定的慢性疼痛患者,如纤维肌痛。有时 SNRIs 会经常作为适应证外用药,用于治疗其他的一些慢性疼痛,如头痛和神经性疼痛。

    TCAs 类药物,如阿米替林、去甲替林、多虑平也常用于慢性疼痛患者。和 SNRIs 一样,可以抑制 5-HT 和去甲肾上腺素的再摄取,常用于适应证外的神经性疼痛、偏头痛、间质性膀胱炎或其他疼痛。

    对于 TCAs 和 SNRIs 类药物,治疗慢性疼痛时的有效剂量范围与治疗抑郁症时是重叠的。然而,对于不存在抑郁症的慢性疼痛患者而言,TCAs 起始用量较低。对于这两种药物用于抑郁症伴有慢性疼痛的患者时,建议以低剂量开始,缓慢加量直到有效剂量。

    此外,一般会首选 SNRIs 类药物。很简单,因为 TCAs 毒副作用较大,可导致心动过速、体位性低血压、心电图异常、嗜睡等等,更重要的是,过量可致死,一些患者将其作为一种自杀工具。

    3. 伴性功能障碍

    对于进行抗抑郁药物治疗的患者,经常会向医生报告存在性功能障碍,常见的有性高潮延迟或性欲降低,通常而言,服用 SSRIs 和 SNRIs 的患者抱怨最多,当然,TCAs 和 MAOIs 也存在与性功能障碍有关的问题。

    此外,出现阳痿和阴茎异常持续勃起与特定的抗抑郁药有关,例如,曲唑酮可引起阴茎异常持续勃起,即使使用低剂量的曲唑酮,对于男性而言,也需要注意其副作用。

    需要注意的是,对于同一类别的抗抑郁药物,再换用另外一种,不太可能改善患者的性功能障碍,因为其导致性功能障碍的机制是相似的。对于服用 SSRIs 出现了性功能障碍,换用安非他酮或米氮平可能有用,因为安非他酮主要作用于多巴胺和去甲肾上腺素受体,米氮平主要作用于 5-羟色胺和去甲肾上腺素受体。

    对于抗抑郁药物所致的性功能障碍,还有相应的辅助治疗手段,如抗胆碱药物、育亨宾(禁与 MAOIs 联用)、丁螺环酮,以及作用于 NO 受体的药物,例如西地那非、他达那非等,这些药物都挺实用的,但是经常效果不佳。

    假如这些都没法解决,如果可能,减少抗抑郁药物的剂量也许管用。

    4. 伴有焦虑

    许多抗抑郁的药物,其适应证同样也有焦虑障碍,但其他抗抑郁药仍以适应证外来治疗焦虑症。在临床上,我们经常可以发现,抑郁和焦虑经常同时出现,可以使用一种药物来同时解决抑郁和焦虑。总体而言,SSRIs 和 SNRIs 在相对低剂量时起到抗抑郁的作用;在高剂量时起到抗焦虑的作用,尤其是对于强迫症。

    一线治疗为 SSRI 或 SNRI。大多数焦虑症应对类,但有一些更具体的建议。SSRIs 最好用于恐慌症、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍和强迫症。

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