阿司匹林对动脉粥样硬化心血管病预防

• 阿司匹林对动脉粥样硬化心血管病预防
  
  

  2019年在微信上广泛传播的一条药品信息"走下神坛的阿司匹林"，在公众引起了极大混乱。首先，这条信息未明确区分阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）一级预防和二级预防的不同地位，引用新近发表的阿司匹林对一级预防的3个阴性结果的重要临床试验结果，全面否定了阿司匹林预防（包括二级预防）ASCVD的作用；另一方面，针对阿司匹林在ASCVD一级预防方面的最新临床证据和国外指南推荐，学术界出现了不同的解读和立场。

  如何坚持公众健康利益至上的立场和综合最新的临床试验结果科学循证的原则，修订我国相关指南，尤其针对ASCVD一级预防中阿司匹林的使用迫在眉睫。

  最近发表的关于阿司匹林ASCVD一级预防的3项试验，ASCEND试验[1]：入组15 480例2型糖尿病患者，5年心血管事件风险<10%；ARRIVE试验[2]：入组12 546例无糖尿病、10年心血管事件风险17.3%的患者；ASPREE试验[3,4]：入组19 114例≥70岁的健康老年人均为阴性结果。2018年以前的荟萃分析结果显示，在ASCVD一级预防中，阿司匹林可使全因死亡率下降6%~8%，可信区间接近没有影响；而2019年的最新荟萃分析表明，包括对糖尿病患者和ASCVD中、高风险患者（10年风险>7.5%）的一级预防，阿司匹林不降低总死亡率。

  综观所有关于ASCVD阿司匹林一级预防的研究结论：（1）高质量临床研究证据：对全因死亡或心血管死亡最多有轻微降低，可能没有影响（无临床意义）；（2）中等质量的临床研究证据：降低10年非致死性心肌梗死；（3）中等质量临床研究的证据：最多可能仅轻微降低非致死性卒中。

  2019年Eur Heart J、JAMA等杂志相继发表了阿司匹林用于一级预防的荟萃分析，结论一致指出，阿司匹林虽可一定程度减少心血管风险，但显著增加严重出血风险，且不降低全因死亡率[5,6]。

  依据这些新的重要研究和荟萃分析，2018年欧洲心脏病学会颁布的高血压指南否认了阿司匹林在心血管病一级预防中的作用。新近发布的2019年美国心脏病学院/美国心脏协会ASCVD一级预防指南明确下调了阿司匹林用于一级预防的级别，限定了使用阿司匹林一级预防的人群[7]：（1）ASCVD风险较高，而出血风险小的40~70岁人群，可考虑使用每日75~100 mg阿司匹林（Ⅱb，A）；（2）年龄>70岁的老年人，不宜常规使用阿司匹林（Ⅲ，B）；（3）出血风险高的成年人，无论年龄大小，均不宜使用阿司匹林（Ⅲ，C）。

  我国2018年1月发表了《中国心血管病预防指南（2017）》，其中阿司匹林用于ASCVD一级预防的五类人群中[8]，显然有相当一部分患者（如将10年预期ASCVD风险≥10%的群体列入缺少足够证据；同时包括年龄>70岁的老年人）在现今证据看来，可能难以从该药获益，甚至可能有害。

  综上，我们可以得到以下结论：（1）高质量临床研究证据表明，在ASCVD的一级预防中，阿司匹林不明显降低全因死亡率和心血管死亡率，最多轻微减少非致死性心肌梗死和卒中，但增加出血风险。（2）阿司匹林用于ASCVD一级预防的适用患者选择应非常慎重，权衡利弊。我国2017年的心血管病预防指南由于受到历史的局限，所建议的用药人群过于宽泛，尤其没有考虑我国老年人群用药的风险；而我国很多老年人普遍在使用阿司匹林做ASCVD的一级预防，严重出血尤其消化道出血已引起危及老年人生命的严重后果。（3）阿司匹林在ASCVD二级预防中的证据明确，利大于弊。但也要注意用药的安全性，预防或减少严重出血的风险。需要加强健康教育和加强心脏康复/二级预防中使用阿司匹林安全性、有效性与依从性的药事服务，避免因阿司匹林一级预防中出现的问题干扰和影响ASCVD患者需要使用阿司匹林的治疗，要正确使用阿司匹林，避免用功能食品替代阿司匹林的倾向。（4）从ASCVD一级预防的规律分析，在40岁以上的2型糖尿病患者和老年高血压、又同时合并其他ASCVD危险因素的患者，使用低、中剂量他汀类药物，不仅比阿司匹林更为安全，而且也处于预防、稳定或逆转ASCVD斑块的更上游。多种他汀类药物已过了专利保护期，药品价格会不断下降，也有益于减少、控制医疗成本。同时，我国应不断提高高血压的控制率。血压控制的目标是否需加以调整，应经过专家讨论产生一个新的指南，必须强调降血压才是硬道理。（5）无论如何强调改变ASCVD及其他非传染性慢病的源头即不健康的生活方式都不为过。每个人都是我们自身健康的第一责任人，要切实履行健康自我管理的责任。管住嘴，迈开腿；零吸烟，多喝水；好心态，莫贪杯；睡眠足，不过累；乐助人，心灵美；家和睦，寿百岁！