这5类常见的眼病与神经科密切相关

• 这5类常见的眼病与神经科密切相关
  
  

  导读

  在临床诊治中，神经科医生可能会遇到一些患有特殊神经性眼病的患者。虽然这些情况可能需要眼科医生或两科医生共同治疗，但神经科医生也应能辨别和认识这些常见的神经性眼科疾病，包括视乳头水肿和特发性颅内高压（IIH）、前部缺血性视神经病变（AION）、视神经炎、眼部运动性颅神经病变、霍纳 （Horner）综合征。早期诊断和治疗这些疾病可能会延长患者的生命或挽救视力。

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  特发性颅内高血压

  特发性颅内高压（IIH）又称原发性假性脑瘤，是指在没有真正的肿瘤（占位性病变）或其他潜在原因的情况下，出现颅内压升高的症状和体征，如静脉窦血栓形成、脑膜病变、脑积水/导水管狭窄等。主要影响年轻、肥胖女性，IIH并不是完全良性的，大约1%-2%的患者会出现视力下降。IIH的发病机制尚不清楚，目前公认的发病机制包括脑脊液（CSF）的改变、维生素A代谢异常、内分泌功能障碍和睡眠呼吸暂停等。

  临床表现及鉴别要点

  大多数IIH患者最初会出现类似偏头痛的头痛。头痛可能是单侧的、双侧的或弥漫性的，也可能是搏动性或非搏动性，头痛可能与恶心、呕吐和畏光有关。搏动性耳鸣可以区分IIH和偏头痛，其对于IIH的鉴别更具特异性，瞬时视觉障碍（一次持续几秒）是由于第六神经麻痹导致的复视，并不同于偏头痛中强化、闪烁的暗点。

  IIH的关键鉴别点是视乳头水肿（图1）——尽管它不需要作出诊断。最常见的视野异常为盲点的扩大，但可能发生任何神经纤维层型视神经缺损。视力一般直到IIH后期才会受到影响，但暴发性IIH可能会导致中心视力的急性丧失，因此应该更及时、积极地治疗。此外，严重的暴发性IIH可能需要手术治疗。

  

  图1 IIH患者的视神经乳头水肿（OS）

  诊断和治疗

  IIH是一种排除性的诊断，因此应排除ICP升高的其他原因，包括肿块、静脉窦血栓形成或恶性高血压，IIH诊断可以参照修改的Dandy标准进行。

  IIH的治疗涉及多学科，包括减轻体重，药物治疗等，其中乙酰唑胺为IIH的一线治疗药物。呋塞米或托吡酯等药物也已用于IIH的治疗，但最近的一项临床试验表明，乙酰唑胺是一种有效的一线治疗药物。如果药物治疗失败或出现严重的IIH，则可能需要手术治疗，如视神经鞘开窗术、静脉窦支架术等。

  前部缺血性视神经病变（AION）

  前部AION是成人急性单侧视神经病变最常见的病因。它分为动脉性AION （A-AION）和非动脉性AION（NAION）。

  NAION临床表现、诊断及治疗

  NAION表现为急性、典型的单侧和无痛性视力丧失、同侧相对传入瞳孔缺陷（RAPD）、视神经肿胀（扇形或弥漫性）。目前研究发现，杯盘比值降低是导致NAION的危险因素（图2）。其他可能的危险因素包括血管病变，如高血压、高脂血症、糖尿病、睡眠呼吸暂停等。到目前为止，NAION尚无有效的治疗方法，但是应设法减少同一只眼睛危险因素的发生率或避免同一只眼睛的再次发作。皮质类固醇治疗NAION取得了一些成效。一项临床试验正在试验在NAION患者玻璃体内给予抗凋亡药物是否有效，其结果值得期待。

  

  图2 非动脉前部缺血性视神经病变（NAION）

  A：NAION患者右眼的眼底照片显示视乳头肿胀，视乳头周围有视网膜神经纤维层出血，中央凹有明显变化。B：黄斑线扫描显示视网膜（箭头）和中心凹下液（红色箭头）

  A-AION的临床表现、诊断及治疗

  与NAION不同，A-AION是由巨细胞动脉炎引起的。A-AION可以单侧或双侧发生，如果不及早发现和治疗可能会出现严重的双眼快速失明。苍白肿胀的视神经高度提示巨细胞动脉炎和A-AION（图3）， 荧光素血管造影可能显示A-AION中巨细胞动脉炎（GCA）的脉络膜灌注延迟，但在识别视盘未肿胀的后部ION中可能更为有用。

  GCA患者在视力丧失前通常有其他体征和全身症状，包括下颌跛行、头皮压痛、颈部疼痛和太阳穴头痛等。此外，GCA患者可能会经历短暂性视力丧失（amaurosis fugax）发作，这在NAION中是看不到的。若出现这些“危险信号”就需额外考虑是否为巨细胞动脉炎，采用红细胞沉降率、c反应蛋白和血小板计数等进行验证。如若确诊，应立即进行皮质类固醇治疗以防止进一步的视力丧失。此外，还可使用颞动脉活检用以证实巨细胞动脉炎。

  

  图3 动脉性AION （A-AION）中的苍白视神经

  视神经炎（ON）

  临床表现

  视神经炎（ON）是神经科医师最常见的神经性眼病之一。视神经的特发性或脱髓鞘性炎症（图4）称为ON。ON典型表现为亚急性单侧视力丧失，伴有眼球运动疼痛，视力障碍，瞳孔相对传入缺损，通常表现为正常或轻度视神经肿胀。

  

  图4 视神经炎患者右视神经增强

  鉴别诊断

  在西方国家，ON常常与多发性硬化（MS）有关，且在多达25%的MS患者中可以发现。然而，除了MS，鉴别诊断包括视神经脊髓炎（NMO）和视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。

  NMO是一种以抗体介导的攻击水通道蛋白-4受体为特征的自身免疫性疾病，除ON外，还表现为脊髓纵向广泛（<3椎体）病变（横贯性脊髓炎）。患者就诊时应仔细询问症状，如是否存在不明原因的恶心或呕吐、顽固性呃逆和日间过度嗜睡等，这些症状为水通道蛋白-4丰富区域参与的结果。

  MRI可预测MS，因此，ON患者就诊时应进行神经影像学检查，还需采用脊柱成像以评估其他病灶，必要时还应进行X线检查。患者伴有横向脊髓炎症状或体征也应考虑进行脊柱成像检查。

  治疗

  视神经炎治疗试验（ONTT）的结果表明，静脉注射糖皮质激素可有助于ON患者加速视力恢复，但不会改变患者最终的视力。在治疗时应充分考虑基础疾病的治疗和评估，如多发性硬化、视神经脊髓炎、结节病等。在大多数情况下，与特发性或多发硬化有关的视力丧失是自限性的，并且在90%以上的患者中，这一症状可自行消失。倘若视力无法恢复是一个危险信号，需要考虑是否为其他的疾病。

  眼部运动性颅神经病变

  临床表现

  眼部运动性颅神经病变常常伴有复视，就诊时神经科医生通常可以观察到。在双眼复视患者中，确定复视的方向（水平的、垂直的、斜的）、病灶的位置及其原因是很重要的，因为这一疾病的治疗（如观察、治疗、手术）取决于病因。三个眼球运动颅神经控制眼运动（第三，第四和第六神经），单个神经或多条神经发生损伤会出现不同的病变。多发性颅神经受累应引起对海绵窦过程（包括脑膜瘤、颈动脉瘤或炎症），多发性病变或脑膜过程疾病的高度怀疑。出现在任何瞳孔无痛、非渐进的眼肌麻痹需考虑重症肌无力等疾病。

  鉴别诊断

  孤立的眼部运动性颅单神经病变通常是由老年患者无法控制的血管病变危险因素所致的微血管缺血引起的。第三神经麻痹可以是完全的，也可以是不完全的。“瞳孔规律”表明，第三神经麻痹加瞳孔受累（相对较大，反应性较差）是由压迫性病变（如动脉瘤）引起的，除非证明为其他原因。因此，患者就诊时行CT， MRI、MRA、CTA等影像学检查是很有必要的。

  部分神经性麻痹或部分瞳孔受累患者也需进行神经影像学检查，紧急情况下最好使用CT/CTA，但如果CT/CTA为阴性，则应使用MRI/MRA，因为在筛查第三神经麻痹的非动脉瘤原因中，MRI优于CT。当CT/CTA或MR/MRA联合不足以排除动脉瘤时，标准导管造影仍是必要的。如果存在动脉瘤（通常是后交通动脉），建议转诊到神经外科和/或血管疾病神经介入放射科，并且动脉瘤可能被夹住或盘绕。

  孤立的第四神经麻痹可能与创伤有关，因为它是脑干背侧唯一的脑神经，这使得它在创伤期间容易受到轴突剪切损伤，尤其是在发生挤压挫伤时。第四神经麻痹也可能由先天性第四神经麻痹失代偿引起。这可以用棱镜来测量聚变振幅。先天性第四神经麻痹通常具有较大的垂直融合度（最多6个屈光度）。在任何不明原因、进行性、非孤立性或非典型表现的患者中应采用影像学检查及其他检查，进行进一步的评估。

  第六神经麻痹可由颅内压增高的非局部征象引起。脑干向下移动被认为是伸展或压缩神经在蛛网膜下腔沿斜坡运动。第六神经麻痹伴霍纳（Horner）综合征可定位于海绵窦（即帕金森综合征），在这种情况下，应考虑进行影像学检查。所有的第六神经麻痹都应考虑进行神经影像学检查，尤其是在没有其他病因、进展或其他非典型表现的孤立性缺血性单神经病变的患者中。巨细胞动脉炎可能会出现与孤立性颅神经麻痹相似的症状，因此50岁以上患者应考虑检查红细胞沉降率和C反应蛋白。

  治疗

  一旦排除了其他原因，医生应建议患者在4 - 6周内进行再次就诊或随访，即使是假定的血管病变、孤立的眼动性脑神经病变也是如此。如果疾病未出现改善，或病史和检查显示为其他原因（如重症肌无力），应考虑进行更详细的检查和定向成像。通常，孤立的血管病变性颅神经病变在数周至数月可得到改善，眼球修补术也可以缓解患者的症状。若未得到改善的患者，则可能需要进行棱镜或斜视手术。

  霍纳（Horner）综合征

  临床表现

  霍纳（Horner）综合征典型的临床表现为眼睑下垂、瞳孔缩小和多汗三联征。当交感神经功能发生障碍时，第3级神经元无法发挥机体的自主调节功能，出现Horner综合征（图5）。尽管诱发Horner综合征的很多病因为特发性、良性、医源性的，但仍旧有一些病因需要进一步检查，如动脉瘤、恶性肿瘤、后循环梗塞和颈动脉颈动脉夹层等。

  

  图5 眼部交感神经通路

  诊断要点

  了解患者症状的持续时间对于诊断和收集完整的病史和外科手术很重要。此外，检查患者的证件或其他旧照片也可能会提供一个线索。识别出经典三联征有助于Horner综合征的诊断。由于其他情况也可能会引起眼盲或上睑下垂，因此采用0.5%阿可乐宁在两只眼睛中进行测试，以区分Horner综合征和其他疾病，因为阿可乐宁会导致Horner综合征患者受影响的眼睛扩张，上睑下垂也会发生逆转，同时也会使未受影响的眼睛发生微小的变化。如果阿可乐宁不可用或禁用，也可使用可卡因滴剂。

  此外，采用羟苯丙胺检测可进一步定位患者病变部位， 神经节前病变通常会对羟苯丙胺作出扩张，但神经节后病变不会像正常瞳孔那样扩张。应对Horner综合征患者的交感神经通路[从下丘脑到胸椎2 （T2）]进行MRI检查，并进行头颈部CT和CTA检查，以排除颈动脉夹层。

  病因及治疗

  Horner综合征最常见的病因为恶性肿瘤、卒中、颈动脉夹层和动脉瘤等。由于第3级神经元靠近肺顶点和颈部，潘科斯特氏（Pancoast）肿瘤和甲状腺肿瘤以及转移到这些区域都可能会引发Horner综合征。在儿童中，神经母细胞瘤通常与霍纳综合征相关。

  延髓背外侧综合征（又称小脑后下动脉综合征或Wallenberg综合征），也可能会引发Horner综合征，通常伴有其他髓质体征。相反，Horner综合征合并颈动脉夹层可能是孤立的，或者只是伴有颈部疼痛。由于夹层可能会发生血栓栓塞，因此需对患者进行神经影像学检查（如头颅和颈部CT/CTA或MRI/MRA），并应给予患者抗凝或抗血小板治疗。Horner综合征的治疗主要为针对病因治疗。