泌尿系损伤诊断治疗指南

• 泌尿系损伤诊断治疗指南
  
  
  第一节 尿道损伤诊断治疗指南
   
  一、损伤的类型和机制
   
  二、诊断
   
  三、治疗
   
  四、特殊类型的尿道损伤
   
  五、并发症
   
  第二节 肾损伤诊断治疗指南
   
  一、概述
   
  二、损伤原因
   
  三、分类
   
  四、诊断
   
  五、治疗
   
  六、观察及随访
   
  七、并发症及处理
   
  附录1 创伤院内评分
   
  一、简明损伤定级法
   
  二、损伤严重度评分法
   
  附录2 火器伤
   
  一、概述
   
  二、肾火器伤
   
  第一节 尿道损伤诊断治疗指南
   
  一、损伤的类型和机制
   
  男性尿道以尿生殖膈为界分为前后尿道，后尿道包括前列腺部尿道和膜部尿道。
   
  1 .后尿道损伤 男性后尿道位置相对固定，易受到外力发生损伤。男性后尿道损伤的致伤原因主要为骨盆骨折引起的尿道损伤，后尿道损伤致伤原因有:
   
  (1)钝性损伤:主要为与骨盆骨折有关的尿道损伤(pelvic fracture urethral distraction defect, PFUDD) ，发生原因包括交通事故、高空坠落、工业事故等，骨盆骨折的发生率为10/10万，而PFUDD为骨盆骨折的2.5%~10%[1]。在此类损伤中尿道的单独损伤很少，多合并骨盆骨折和其他脏器的损伤，因此骨盆骨折尿道损伤时要注意其他脏器的损伤[2]。
   
  (2)医源性损伤:发生于尿道内器械操作或手术，通常为部分尿道撕裂，近年来随着TURP、前列腺癌根治术等手术的增加，后尿道损伤及狭窄有一定的发生率[3]。
   
  (3)穿通性损伤:枪伤、刀刺伤。
   
  2.前尿道损伤 前尿道损伤的致伤原因主要为以下一些类型:
   
  (1 )钝性损伤:绝大多数的前尿道损伤是由跌落、打击或交通意外引起。与后尿道损伤不同的是它们很少伴有骨盆骨折。其中以骑跨伤较为常见，致伤的原因是会阴部遭到撞击或会阴部撞击到硬物上，将球部尿道挤压在耻骨联合的下缘所致。
   
  (2 )医源性损伤:各种经尿道内镜的使用均有可能导致不同程度的尿道损伤、甚至安置气囊(保留)尿管也可导致尿道损伤。
   
  (3 )开放性损伤:主要见于枪伤，阴茎部尿道和球部尿道的发生率相似。损伤可以伴有睾丸或直肠的损伤[4]。其次的原因是刺伤和截断伤。
   
  (4 )性交时损伤:一些性交时阴茎海绵体折断伤的患者会伴有尿道海绵体的损伤。发生几率大约是20%的阴茎海绵体折断伤伴有尿道的损伤[5]。
   
  (5 )缺血性损伤:一些使用阴茎夹控制尿失禁的截瘫患者由于阴茎感觉的降低和缺失会引起阴茎和尿道的缺血性损害。
   
  3.尿道损伤的分类(表1 ，表2 )
   
  表1 Goldman 分类[6]
   
  分类
  描述
  I
  后尿道被拉伸但无破裂
  II
  后尿道位于尿生殖膈上的部分断裂
  损伤同时累及尿生殖膈上下的前后尿道，两者同时出现部分或完全性的断裂。
  IV
  膀胱损伤延伸到后尿道
  后尿道损伤同时伴膀胱底部的损伤
  V
  部分或完全性的前尿道损伤
  表2 欧洲泌尿外科协会分类
   
  分类 描述
  I 牵拉伤，尿道造影示尿道延长但无造影剂渗出
  II 挫伤，尿道口有滴血，尿道造影无造影剂渗出
  III 前后尿道部分断裂，在尿道或膀胱附近损伤部位造影剂渗出,但造影剂可进入膀胱。
  IV 前尿道完全断裂，损伤部位造影剂渗出，无法显示近端尿道和膀胱
  V 后尿道完全断裂，损伤部位造影剂渗出，无法显示膀胱
  VI 后尿道完全或部分断裂合并膀胱颈或阴道撕裂伤
  二、诊断
   
  在诊断尿道损伤时应注意解决以下问题[7]:①是否有尿道损伤;②确定尿道损伤的部位;③确定尿道损伤的程度;④有无合并其他脏器损伤。
   
  1.临床表现 大多数患者有生殖器损伤、会阴部外伤、骨盆骨折或医源性损伤等病史，当出现尿道外口出血、尿潴留、尿外渗等临床体征及表现时，应首先考虑尿道损伤。
   
  1.(1)尿道外口出血
   
  见于约37%~93%后尿道损伤和至少75%前尿道损伤的患者[8,9]。尽管无特异性，尿道外口出血仍作为提示尿道损伤的首要指征。尿道出血程度和尿道损伤严重程度不一定一致。如尿道粘膜挫伤或尿道壁小部分撕裂可伴发大量出血，而尿道完全断裂则可能仅有少量出血[10]。
   
  (2) 阴道口出血:超过80%的女性患者因骨盆骨折造成尿道损伤可出现阴道口出血[11]。
   
  (3) 排尿困难或尿潴留:排尿困难程度与尿道损伤程度有关。尿道轻度挫伤的患者可不表现为排尿困难，仅仅表现为尿痛;尿道严重挫伤或破裂的患者由于局部水肿、疼痛、尿道括约肌痉挛及尿外渗等则可表现为排尿困难或尿潴留;尿道完全断裂的患者由于尿道的连续性被破坏，而膀胱颈部又保持完整时亦可表现为尿潴留。
   
  (4) 疼痛:受伤局部可有疼痛及压痛。前尿道损伤者，排尿时疼痛加重并向阴茎头及会阴部放射。后尿道损伤疼痛可放射至肛门周围、耻骨后及下腹部。