甲状腺癌的外科手术的相关问题

• 甲状腺癌的外科手术的相关问题
  
  
  
  
  外科手术是很多实体、恶性肿瘤的主要治疗手段。在甲状腺癌中，甲状腺乳头状癌是最常见一类，约占全部甲状腺癌的85%以上；其次是甲状腺滤泡癌，约占10%左右。这两者因保留了类似于正常甲状腺细胞的部分功能（如摄取碘的功能），而被统称为分化型甲状腺癌。这类肿瘤有许多相似之处，因此治疗方案、治疗结果也类似。在各种治疗方法中，手术依然是最主要的治疗手段。这里，我们就谈谈绝大多数甲状腺癌—分化型甲状腺癌的手术相关问题。
   
   
  一、手术的目的是什么？
   
  对于诊断明确的分化型甲状腺癌，通常都建议手术治疗，以切除原发病灶（包含原发病灶的甲状腺腺体）和转移病灶（主要是转移的淋巴结），达到尽可能切除全部肿瘤、减少肿瘤复发的目的。若进行了甲状腺全切手术，可有利于进一步评估、决定是否需要放射性碘治疗。
   
  二、手术前需要做哪些评估和准备?
   
  对于诊断明确的病人，手术前需要检查甲状腺功能是否异常,若有异常,应采取相应治疗来纠正。超声是评估甲状腺结节良恶性、寻找可能转移淋巴结最方便、有效、无创的手段。对于病变较大、可能侵犯周围结构的肿瘤,颈部增强CT或磁共振成像(MRI) 检查更有助于显示肿瘤与周围解剖结构关系,并进一步帮助寻找超声不易发现的可能转移淋巴结,这对制定手术方案非常重要。另外,若医生怀疑肿瘤可能侵犯到喉返神经、气管或食管,应进行喉镜、气管镜、胃镜检查以明确病情。对于同时伴其他疾病尤其是心脑血管、呼吸道疾病者,术前需相应专科医生会诊并给予相应治疗。
   
  甲状腺手术中患者需要处于颈部过度伸仰的位置，手术前在医护人员的指导下逐步训练、适应这样的体位，有助于缓解手术后颈部不适等症状。
   
   
  三、手术住院的过程怎样？
   
  由于医院条件等差别，住院手续、过程不完全相同，但通常在手术前1～3天住院进行手术前常规评估、准备，手术一般在全身麻醉（换句话说，你在沉睡中）下进行，手术后一般住院时间在2～3天左右。手术几乎不会带来明显的疼痛，但一些患者在手术后24小时内会感觉嗓子疼痛，这多是麻醉时气管插管后的一个反应。
   
  四、手术切除范围是什么?
   
  甲状腺手术一般采用颈中、下部沿皮纹方向的横行切口，手术切除范围较大时，会延长、扩大切口。甲状腺癌手术包括甲状腺腺体的切除和颈部相应区域淋巴结的清扫。切除腺体的主要手术方式有全/近全甲状腺切除术（残留小于1克的甲状腺组织）、甲状腺腺叶+峡部切除术。颈部淋巴结清扫主要包括腺体周围(中央区)淋巴结清扫、颈总动脉和颈内静脉周围(侧方)的淋巴结清扫。
   
  五、手术范围如何确定？
   
  最适合分化型甲状腺癌患者的手术方式仍然是一个有争议的话题。决定手术范围时（采取何种术式），主要考虑以下因素：
   
  ①肿瘤的大小；②肿瘤的数量/病变的分布：肿瘤是否在左、右侧腺体都有？没有肿瘤的一侧腺体是否存在也需要手术治疗的病变？③肿瘤有无明显扩散出甲状腺、侵犯周围重要结构的情况？或者出现明确淋巴结转移的情况？④肿瘤的病理类型是否为分化型甲状腺癌的不良亚型；⑤一些其它需要考虑的危险因素，例如：患者的甲状腺区域是否曾经受过辐射（这是甲状腺癌发病的危险因素、可能影响整个甲状腺）？患者的父母、兄弟、子女中是否有多名同样的患者（可能是遗传性肿瘤、危险程度可能更高）？
  六、不同腺体切除手术的利弊是什么？
   
  全/近全甲状腺切除术的优点为:①一次性治疗多灶性病变:②利于术后监控肿瘤的复发和转移;③可以评估是否需要、并进行术后放射性碘(131I)治疗;④减少肿瘤复发和再次手术的几率;⑤准确评估患者的术后分期和复发危险度分层。但是这种手术方式对外科医生的技术要求高,手术后出现甲状旁腺功能受损和(或)喉返神经损伤的概率增大。
   
  与全/近全甲状腺切除术相比,甲状腺叶+峡部切除术有利于保护甲状旁腺功能（低血钙的发生率几乎为零）,避免对侧喉返神经损伤,而且对于病情轻、治疗效果好的病人有可能在治疗一段时间后可以停用左旋甲状腺素、免除长期服药之累；但可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶,不利于术后通过血清甲状腺球蛋白(Tg)水平和放射性碘(131I)全身显像监控病情。如果术后经评估还需要放射性碘(131I)治疗,则要再次进行手术切除残留的甲状腺组织。
   
  对于双侧肿瘤、较大肿瘤、有明确重要结构侵犯、淋巴结明显转移或远处转移的患者应行全/近全甲状腺切除术；对于单个小癌灶(如小于1～2cm)且没有明显腺体外侵犯、淋巴结或远处转移的患者,采取甲状腺腺叶+峡部切除术即可。
   
  七、为什么要进行颈部淋巴结清扫?
   
  甲状腺淋巴引流极其丰富,所以甲状腺癌细胞尤其是乳头状癌容易发生颈部相应区域的淋巴结转移。即使患者术前检查未发现颈部淋巴结异常,术后颈淋巴结标本病理检查仍有约30%～50%存在癌转移。而在临床上可触及的、明显肿大的淋巴结或者超声高度怀疑淋巴结转移者中,术后病理多可证实存在淋巴结癌转移。