媒体：普通外科疾病诊疗规范--乳腺

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  第二节乳腺疾病
   
  急性乳腺炎和乳腺脓肿
  【 病史采集 】
  1.多见于初产妇的哺乳期;
  2.乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛;
  3.严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。
  【 体格检查 】
  1.病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛;
  2.脓肿形成后局部可有波动感;
  3.患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。
  【 辅助检查 】
  1.普外科术前常规检查;
  2.B超检查:脓肿形成后，可见液平段;
  3.穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。
  【 诊 断 】
  1.产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热;
  2.体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液;
  3.患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。
  【 鉴别诊断 】
  1.炎性乳腺癌;
  2.慢性乳腺炎及脓肿形成。
  【 治疗原则 】
  1.非手术治疗:
  (1)使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素;
  (2)局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散;
  (3)保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。
  2.手术治疗:
  (1)手术适应证:对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流;
  (2)手术方式:
  1)乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开:
  2)较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口;必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅;
  3)乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。
  【 疗效标准 】
  1.治愈:非手术治疗症状、体征消失，或手术治疗切口愈合;
  2.好转:症状减轻、或引流脓液减少;
  3.末愈:末治疗者。
  【 出院标准 】
  达到临床治愈或好转疗效者。
  乳腺囊性增生病
   
  【 病史采集 】
  1.多为育龄期妇女发病;
  2.乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部;
  3.疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性;
  4.肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发;
  5.偶有浆液性乳头溢液。
  【 体格检查 】
  1.乳房外观正常;
  2.在疼痛部位可触及乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛，可被推动，肿块可出现于乳房一侧或双侧;
  3.腋窝淋巴结不大。
  【 辅助检查 】
  1.近红外线乳房扫描;
  2.B型超声波检查;
  3.乳腺钼靶X线摄片或ECT乳腺肿瘤显像;必要时可做细针穿刺抽吸活检。
  【 诊 断 】
  1.育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射;
  2.体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度;
  3.腋窝淋巴结不大。
  【 鉴别诊断 】
  1.乳腺纤维瘤;
  2.乳腺导管内乳头状瘤;
  3.乳腺癌。
  【 治疗原则 】
  1.可服用维生素E及中药乳结平、消遥散等，平肝理气散瘀治疗;
  2.症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗，但需严格掌握适应证，控制疗程;
  3.不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。
  【 疗效标准 】
  1.治愈:症状消失、肿块缩小;
  2.好转:症状减轻、肿块缩小;
  3.末愈:症状、体征无变化或加重者。
  【 出院标准 】
  达到临床治愈或好转疗效者。
  乳腺纤维腺瘤
   
  【 病史采集 】
  1.发病年龄多见于20~25岁;
  2.多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。
  【 体格检查 】
  1.乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块，边界清楚、表面光滑、质实韧、活动，一般在2~5cm之间，无压痛;
  2.腋窝淋巴结不大。
  【 辅助检查 】
  1.B型超声检查;
  2.近红外线乳房扫描;
  3.乳腺钼靶X线摄片;
  【 诊 断 】
  1.患者为青年女性;
  2.乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。
  【 鉴别诊断 】
  1.乳腺囊性增生症;
  2.乳腺癌。
  【 治疗原则 】
  手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理检查;不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检。
  【 疗效标准 】
  1.治愈:切除肿瘤、切口愈合;
  2.好转:部分切除肿瘤(多发性肿瘤者);
  3.未愈:未治疗者。
  【 疗效标准 】
  达临床治愈好转疗效者。
  乳腺导管内乳头状瘤
   
  【 病史采集 】
  1.乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性;积血排出，肿块缩小，疼痛消失;
  2.部分患者有乳房疼痛。
  【 体格检查 】
  1.检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染;
  2.部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节;
  3.压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出;
  4.检查时局部可有轻微压痛。
  【 辅助检查 】
  1.乳头溢液细胞学检查;
  2.X线乳腺导管造影可查到肿块，能定位;
  3.必要时ECT乳腺肿瘤显像;
  4.B型超声波检查;
  5.普外科术前常规检查。
  【 诊 断 】
  1.由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色;
  2.在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块;
  3.经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。
  【 鉴别诊断 】
  1.乳腺癌;
  2.乳腺囊性增生症。
  【 治疗原则 】
  1.定位准确、年轻者应行病变所在区域的区段切除;年老不能定位者行单纯乳房切除术;
  2.多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶变机会较高，一般认为是癌前病变，以单纯乳房切除为宜;凡切除病变的组织，应常规进行病理检查。
  【 疗效标准 】
  1.治愈:切除肿瘤、切口愈合;
  2.好转:部分切除肿瘤(多发性肿瘤者);
  3.未愈:未治疗者。
  【 出院标准 】
  达到临床治愈、好转疗效者。
  乳 腺 癌
   
  【 病史采集 】
  1.乳腺癌的易感因素(高危因素);
  (1)家族有患乳腺癌者;
  (2)月经初潮较早或绝经较晚者;
  (3)未婚、未育或高龄初产者;
  (4)一侧乳腺癌经治疗后;
  (5)患乳腺增生病者;
  (6)放射性大剂量或长期接触者;
  (7)曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。
  2.无意中发现乳房肿块、无痛;
  3.乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。
  【 体格检查 】
  1.双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”改变;
  2.肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连;
  3.同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。
  【 辅助检查 】
  1.X线检查:钼靶X线摄片;
  2.B型超声检查;
  3.近红外线扫描;
  4.ECT全身显像检查有无骨转移;
  5.必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞;
  6.普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。
  【 诊 断 】
  根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。
  【 鉴别诊断 】
  乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。
  1.乳腺癌的临床分期:
  (1)第一期:癌瘤完全位于乳腺组织内，直径
  (2)第二期:癌瘤直径
  (3)第三期:癌瘤直径 > 5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动;
  (4)第四期:癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定;同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或广泛的淋巴结转移;常伴有远处转移。
  2.乳腺癌TNM分期法:
  TO:原发癌瘤未查出;
  Tis:原位癌(非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌);
  T1:癌瘤长径
  T2:癌瘤长径2~5cm;
  T3:癌瘤长径 > 5cm，炎性乳腺癌亦属之;
  T4:癌瘤大小不计，但浸及皮肤或胸壁(肋骨、肋肌、前锯肌);
  N0:同侧腋窝无肿大淋巴结;
  N1:同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动;
  N2:同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连;
  N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移;
  M0:无远处转移;
  M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移;
  根据以上情况进行组合，把乳腺癌分为以下各期:
  O期:TisNoMo;
  I期:T1NOMO;
  Ⅱ期:T0T1N1M0、T2N0N1M0、T3N0M0;
  Ⅲ期:T0T1T2N2M0、T3N1M0、T4任何NM0，任何TN3M0;
  Ⅳ期:包括M1在内的任何TN组合。
  【 治疗原则 】
  1.手术治疗:乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理:
  (1)I期:传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗;
  (2)Ⅱ期:传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗;
  (3)Ⅲ期:无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术;有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治疗;
  (4)Ⅳ期:不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗;
  (5)位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。
  2.药物化疗:
  常用的抗癌药有环磷酰胺(C)、氨甲喋啶(M)、氟腺嘧啶(F)、阿霉素(A)、复方新水仙(CO)等，多主张联合、分次、足量使用，推荐的化疗方案如下:
  (1)术前化疗常用方案:CMF、COC方案;
  (2)术后常用方案:CMF、CAF方案;
  (3)放射治疗常用于术后;
  (4)内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者;包括去势治疗和内分泌药物治疗;去势治疗主要用于绝经前或闭经5年以内者，手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者;放射去势用于全身情况差，难于耐受手术者;
  (5)乳腺癌综合治疗见表。
  注:(1)AL=腋窝淋巴结;
   
  (2)化疗时间多为1年，Ⅳ期患者的化疗持续时间依病情而定。
  【 疗效标准 】
  1.治愈:根治性切除手术，切口愈合;
  2.好转:姑息性切除术或非手术治疗肿块缩小;
  3.未愈:非手术治疗肿块未缩小或未治疗。