慢性胰腺炎的症状和治疗

全胰切除术将胰腺所致的疼痛基础去除，但死亡率高（5%），手术后内、外分泌难以控制。Cooper报道83例此术式，仍有28例于术后1年半发生疼痛，38%的病人难以控制内分泌，10例后期死亡。因此，用全胰切除术治疗慢性胰腺炎要十分慎重。

七.括约肌切开术

由于慢性胰腺炎的胰管狭窄，往往是多发的，不均匀的扩张，很少有壶腹部狭窄所造成胰管均匀扩张者。因此，不能做胆总管括约肌或胰管扩约肌切开。

总之，慢性胰腺炎的病因是多种原因所致，往往不是单一的。引起的病理变化亦不完全一致，年龄的差别亦较大，地区亦有差异。因而往往没有单一的治疗模式，应根据具体的病情加以分析后再做出治疗方案，以提高治疗率，减少并发症和死亡率。

发病原因

从近代观点将慢性复发性胰腺炎分为酒精性和梗阻性两类。

1.酒精性慢性胰腺炎：为西方慢性胰腺炎中常见的类型。胰腺表现为纤维化而坚硬，往往全胰受累呈灰白色，受累严重区域的胰腺分叶不清，由于胰腺有严重的纤维化可见胰腺萎缩，切片苍白，出血少。胰腺组织超微结构发现腺泡分泌亢进，成熟的酶原颗粒减少，前酶原数、细胞核和核仁高尔基复合体、粗内质网等增大，线粒体亦变大，导管和中心腺泡细胞数亦增多。

由于饮酒增加胰液内的蛋白质成分，镜检可见胰腺小导管内有蛋白类物质深积，其组成为胰液蛋白质及糖蛋白质。若碳酸钙加入则形成钙化或为胰腺管内结石。当蛋白堵塞物与坏死物堵塞小的导管，使被堵塞的的远端胰管扩张。大的胰管可分为段或全程的扩张。在胰管四周组织的实质有炎性浸润，随着病变的发展则腺泡组织消失，而被纤维组织所取代，这些纤维组织牵拉导管则引起导管扩张，而胰管呈串珠状表现者少见。由于胰岛四周的小静脉被纤维化的组织压迫，则胰岛分泌的胰岛素不能进入血循，而可发生糖尿病。

2.梗阻性慢性胰腺炎：胰腺导管梗阻由多种原因所引起，如乏特氏乳头纤维化、乳头炎症、主胰管先天性或后天性狭窄、肿瘤压迫等。在我国的慢性胰腺炎经ERCP、手术及尸检所见多继发于胆石症和胆道其他疾病，在慢性胰腺炎中因胆道疾病所引起的约占40～50%。急性坏死性胰腺炎、胰腺脓肿等，可逐渐导致胰腺的慢性炎症，且多为慢性复发性胰腺炎。

梗阻性慢性胰腺炎与酒精性胰腺炎的不同点是导管内无蛋白类堵塞块。而胰腺的外观与酒精性胰腺炎相类似。在镜检下所见与酒精性胰腺炎迥然不同：病变为弥散性，无小叶解剖外貌，外分泌组织广泛受累，大导管呈中至高度扩张，小胰管往往正常，导管上皮完整，腔内空虚，少有蛋白及钙化物堵塞。有人认为阻塞性慢性胰腺炎纤维化组织由半衰期较短的胶原组成，因此，胰腺炎的梗阻性病变有时是不可逆的。

症状表现

慢性胰腺炎的临床症状是反复发作性、顽固性腹痛，以左上腹或上腹为主，向左肩、背腰部放射，有时发烧、黄胆、脂肪痢。有时可出现区域性门静脉（左侧）高压等。若由胆道疾病所引起者，在慢性胰腺炎发作时或间歇期，常出现胆管炎的症状、体征。

1.顽固性疼痛：系慢性胰腺炎的一个突出症状，可无诱因的疾病，亦可在进高脂餐后发作。迄今对其原因尚不十分清楚。以往认为胰腺导管压力增高是其原因之一。近期提出的概念认为是胰腺炎伴有神经炎。经研究发现炎症胰腺组织内神经数目增多（＞100%），其直径亦增大，同时有卵圆细胞浸润以及神经束膜明显的蜕变。并发现慢性胰腺炎者感觉神经纤维内的神经肽物质P和肽相关的降钙素基因增加。此外，胰腺四周的感觉神经末梢亦可能对化学和物理紊乱有反应，即当胰腺内进行性病理过程时，则可引起疼痛。通过胰腺大体变化、组织形态学、影像检查均难以肯定胰腺的顽固性疼痛与形态学的相关性。因此，可能是疼痛与疾病的动态有关，而不是静态的。

2.黄疸：往往为暂时性，约30%的慢性胰腺炎出现黄疸。黄疸的出现多由于胰头水肿压迫胆总管下端所致，部分患者系由胆总管下端纤维性狭窄所造成，而这种梗阻常为部分性的。

3.其他：当胰腺导管长期的梗阻，可伴发炎性囊肿。

当胰腺邻近血管受累，受压、血栓形成，则可引起左侧的门静脉高压。同时胰腺神经变粗9约50%），外周保护鞘被破坏，则失去了对潜在毒性胰酶和激肽的屏障作用。

并发症

并发症，如胰腺囊肿、胰腺脓肿、胆总管下端梗阻、胰腺结石、胰腺炎。

辅助检查

1.胰腺功能检查

胰分泌试验（PST）：以促胰酶素（CCK-PZ）、促胰泌素（Secrtein）刺激分泌的十二指肠液中的碳酸氢盐浓度降低，胰酶及胰液量养活但有时并非如此典型；在PST中只有碳酸氢盐浓度降低或胰液及胰酶减少；胰腺外分泌检查（PFD）中，尿液的邻氨甲酸（PABA）排泄可低于70%。

2.B超检查

当胰腺有结石，胰腺管扩张＞3mm，可伴有下列影像的任何一项，则可确立诊断：

（1）胰腺管壁不规则以及间断的强回声。

（2）延续的胰管囊肿图像。

（3）胰腺萎缩及区域性增大。

对胰腺萎缩或区域性肿大，应从胰腺的长、短两个轴来判定，当胰腺前后径＜10mm为萎缩，大于30mm为肿大。

3.CT检查

可见主胰管有不同程度的扩张，有时伴有胰腺囊肿；在主胰管扩张的同时可见胰腺萎缩或区域性肿大；可见胰腺钙化或胰腺结石。

4.ERCP检查

主胰管及分支不同程度的扩张，且不规则，有时可见主胰管闭塞，造影剂不能进入远端胰管，有的主胰管扩张并出现局限性囊状扩张，酷似胰腺囊肿；大部分病人可发现胰腺钙化或胰腺结石。