脊椎结核并发截瘫的治疗和症状

症状表现

脊椎结核病灶活动截瘫，通常有倦怠无力，午后低烧和盗汗等结核病全身中毒症状，藉之区别其他病因的截瘫。骨病灶治愈型病人，全身结核性症状多不明显。

1.运动障碍

通常是先有脊椎结核后出现截瘫，少数病例以截瘫为首发症状来就诊。截瘫进展多较缓慢，早期先是脊髓传导束障碍，表现下肢肌肉自发抽动，步态笨拙，无力，易跌倒。脊椎结核合并高位瘫痪者，上肢和胸～壁肌肉瘫痪，肋间肌麻痹后，胸式自主呼吸减弱，靠膈肌活动维持气体交换。病人长期平卧，排痰无力，年长者易并发肺不张或肺炎。应该预防。病理反射阳性，腱反射亢进，髌腱和跟腱阵挛等。截瘫进展的过程，多由痉挛性轻瘫，转变为痉挛性伸直型截瘫，随后是痉挛性屈曲型截瘫，这时提示椎体束和椎体外束传导完全受压。最严重者，病人由痉挛性截瘫迅速转变为驰缓性截瘫，如同脊髓休克。

2.感觉障碍

一般下肢运动障碍较重之后，才出现不同程度感觉障碍。感觉分为浅、深两组，浅感觉有痛、温、触三种。深感觉包括震颤觉深触觉和位置觉。感觉障碍轻者感觉过敏，如患肢冷、热、痛觉过敏较重的感觉迟钝，严重的感觉消失。感觉平面的确定很重要，可用以明确脊髓受压的平面。颈_2～3～4构成颈丛，支配枕部、颈部、颈前部及前胸第二肋骨以上的皮区，颈₄～胸₁病变感觉障碍平面在第二肋骨。胸_3～4感觉障碍平面在乳头水平，胸₆病变平面在剑突，胸₉在脐孔，胸₁₂病变在腹股沟。膀胱和肛门括约肌功能障碍，肢体远端位置觉和震动觉最后消失（）。

躯干与四肢皮肤感觉分布图

A.躯干和四肢 B.上肢的外侧面 C.足底面 D.下肢内侧面 E.会阴

3.括约肌功能障碍

大小便功能障碍多见于运动和感觉障碍之后，最初表现排尿困难，有尿意但不能及时将尿排出，以后发展为尿闭。膀胱反射功能恢后出现小便失禁。大便功能障碍，初期表现为腹张和便秘，时可见腹泻现象。

4.植物神经功能障碍

早期截瘫平面以下皮肤干燥无汗。截瘫恢复后，排汗功能也随之恢复。

并发症

一.神经性膀胱功能障碍

膀胱的排尿功能，需要逼肌与尿道括约肌密切协调，脊髓损伤后，大脑与骶髓中枢失去对逼尿肌与尿道括约肌的控制，即中枢神经不能控制排尿功能，统称为神经性膀胱功能障碍。病人因有排尿功能障碍甚至丧失，常有泌尿系感染。

1.分类

以往将排尿功能障碍分为自主性膀胱和反射性膀胱两型。近来按膀胱逼尿功能的情况更具体分为神经性膀胱的分类：

（1）逼尿肌反射亢进，根据括约肌的功能又分为：

①括约肌协调正常，其表现有尿急尿频。

②外括约肌协同失调，表现为尿潴留。

③内括约肌协同失调，表现为尿潴留。

（2）逼尿肌无反射

①括约肌协调正常，表现尿潴留。

②外括约肌痉挛，表现为尿潴留。

③内括约肌痉挛，表现为尿潴留。

④外括约肌去神经（松驰），表现为尿失禁。

2.临床表现

逼尿肌反射亢进的有力膀胱，其括约肌协调正常，临床表现为尿急尿频。早期大多数病人均表现为尿潴留。除外括约肌去神经（松驰）的病人表现尿失禁外，其余病人不论逼尿肌有力或无力，因其内外括约肌不能协调，尿不能排出。当膀胱积尿多时，其内压力超过括约肌力的张力时，尿液就溢出。后期括约肌松驰，非凡长期保留导尿管者，则表现尿失禁。

3.处理

截瘫病人初期，感染和/或梗阻引起的肾功衰竭仍是神经原性膀胱功能障碍截瘫病人死亡的主要原因。保守疗法的主要目的在于恢复膀胱尿道的平衡功能和预防感染。各种非手术治疗方法有：①留置导尿；②间歇导尿；③外部集尿装置；④药物治疗等。而无菌性间歇性导尿术是优选用的治疗方法。

（1）间歇性导尿术 多数研究者认为，采用间歇性导尿术的优点：①能使尿路感染率降低到50%左右；②无膀胱出口梗阻时答应患者自己排尿；③通过膀胱定期扩张，可促进膀胱功能早期恢复等；④阴茎阴囊并发症少。

患者每日液体入量严格控制在1500～1800mL。根据尿量多少，在24小时内患者导尿3～4次，以保持膀胱容量500～600mL以下。

患者出现自发性排尿前，每6～小时导一次，当出现自发性排尿和残余减少时，可每9小时导尿一次。以后每12小时一次。残余尿少于100mL时，可停止导尿。在每次导尿前用各种辅助方法促使患者排尿。尿化验和尿培养每周一次。若出现脓毒血症体征和症状，则应给相应的抗菌药物。

间歇性导尿禁忌证包括：①尿道畸形；②严重尿道炎；③尿道四周脓肿。

对于在家作自家导尿的病人和缺乏灭菌性间歇导尿术的人员和设备的地方，采用此法，其适应证和注重点与无菌性导尿相同。可用供患者使用的价格较便宜一次性消毒导尿管。

操作：女性患者用肥皂及水洗手和阴部，患者取半卧位、大腿弯曲、双膝外展以暴露阴道和尿道口，使患者能从放于检查台脚端的镜子中看见自己的会阴，分开阴唇，向患者指出阴唇、尿道口吸阴道的位置。给患者一根14F塑料或橡皮导尿管，指导患者将其放入尿道口，送入膀胱。

对男性自家导尿的指导较为简单，患者取坐位，用水溶性滑润液涂抹导尿管，用一手将包皮翻起，用另一手将导管插入尿道口叶至有尿液流出。

（2）留置导尿术

1）适应证 ①重症和虚弱病人的膀胱排空不完全、完全性尿潴留或尿失禁；②适于间歇性导尿术，但又做不到。③上尿路有损害或有膀胱输尿管回流的某些神经原性膀胱功能障碍。