脊椎结核并发截瘫的治疗和症状

脊髓减压过程中，尽可能保留椎体的横突，不应切除椎板及其上下关节突否则将影响脊柱的稳定性（）。

椎管前外侧减压（Capner）减压范围

二.经胸病灶清除兼椎管前外侧减压术

1.麻醉

胸椎_2～3～4结核或胸椎_11～12结核病人采取不正当手段取支气管插管全麻。手术时术侧肺萎缩陷手术野宽敞便于操作。

2.体位

侧卧位，躯干与两上肢固定同前。

3.操作步骤

（1）切口 胸部后外侧切口以胸椎病灶为中心，选择合适水平的切口。以胸椎_7～9结核并截瘫者为例，经截瘫重、椎旁脓肿大的一侧，切除第7或肋骨进胸；胸椎_10～11～12结核者，切除第9或10肋骨进胸施行病灶清除椎管减压术。

（2）手术 显露胸椎病灶的步骤与方法请参阅有关章节。

三.椎管前外侧减压术

在病变椎体的侧方沿已截断的肋骨头、颈的方向横向切开壁层胸膜，与椎旁脓肿清除的纵行切口垂直相遇呈T形（）。

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经胸病灶清除兼椎管前外侧减压术

①经胸病灶清除及前外侧减压术示意图 1.病灶清除 2.椎管减压 3.椎前脓肿 4.右肺 5.左肺

②椎管减压椎旁T形切口位置

从横切口剥离肋骨残端和肋骨头并切除上下椎体弓根，在这过程不切除手术侧的横突、上下关节突和椎板以保持脊椎的稳定性。

清除压脊髓诸结核物质的方法同前述有关章节，不再重复。

根据椎体破坏情况可利用已截除的肋骨或另取髂骨块行椎间植骨以重建脊柱的稳定性。脊椎病灶彻底止血后，冲洗干净椎旁的T形切口，用丝线间断全层缝合。于术侧第7或8肋间腋后线处放置闭式引流管，按层闭合胸腔。

术后处理：继续服用抗结核药物，并给予抗感染药物。截瘫平面较高。肋间肌麻痹排痰无力者应协助排痰，预防呼吸道感染或肺不张等并发症。闭式引流保持通畅以免胸腔积液，同时注重处理腹胀，以免影响肺通气功能。

发病原因

一.解剖要点

1.椎管的组成

椎管由各椎骨的椎孔连接而成。上端自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔。其前壁为椎体、椎间盘和后纵韧带，后壁为椎弓及横韧带。椎管在颈椎下部和腰椎两处最宽，而颈椎中段和胸段较窄。因此，上述较

2.椎管的内容

椎管内有脊髓、脊髓膜、脊神经根、静脉丛和脂肪组织等。

(1)脊髓的被膜 有三层由外向内分别为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜、与脑的三层被膜完全连接续。

(2)脊髓膜腔

①蛛网膜下腔 在蛛网膜与软骨膜之间，并与颅内脑室和脑蛛网膜下腔相通，腔内布满脑脊液。L₂～S₂水平的蛛网膜下腔较宽大称终池，此处脑脊液较多，腔内仅有马尾和终丝，腰穿和麻醉即经此腔进行。

②硬脊膜外腔 在硬脊膜与椎管之间的腔隙。腔内布满脂肪组织和静脉丛，腔内呈负压状态。

(3)椎内静脉丛 位于硬脊膜外腔内，分为前、后二丛，分别位于椎管的前壁和后壁上，接受椎骨和脊髓回流的血液，汇入椎间孔处的椎静脉，该静脉在颈部注入椎静脉，在胸部流入奇静脉和半奇静脉，在腰部汇入腰静脉。

3.脊髓的血液供给 脊髓的血液供给主要来源如下：

(1)脊髓前动脉 发自动椎动脉，左右汇合成一支，位于脊髓前正中裂下行，沿途发出分支穿入脊髓，达到前角、侧角、中心灰质、脊髓前束和侧索深处，供给脊髓全长前2/3。

(2)脊髓后动脉 该动脉自椎动脉或小脑后动脉，左右各一支沿脊髓后根内侧后外侧沟下行，并与各节段和后根动脉相吻合，主要供给脊髓的后1/3。

(3)动脉冠 又称冠状动脉，系脊髓前、后动脉和根软膜动脉的分支在脊髓表面相互吻合的血管丛、冠动脉在颈、腰膨大处较为密集，在胸段较稀疏。动脉与脊髓表面成垂直。发出分支沿软脊髓隔进入脊髓。

(4)根动脉 分别自颈升动脉、肋间动脉和腰动脉发出，经椎间孔入椎管与脊髓前、后动脉吻合、使脊髓前、后动脉在下行过程中不断得到血液的补充和加强。脊髓不同来源的血液，供给前根动脉能抵达脊髓约束6～10支，位于颈髓有0～～6支。位于颈髓有0～6根，胸脊髓2～4根，腰脊髓1～2根，其中一粗大的前根动脉称腰膨大动脉（Adamkiewiez动脉）。后根动脉约有10～23根，分布脊髓背侧，并与一对脊髓后动脉吻合。根动脉在胸腰段往往左侧多于右侧。

脊髓各段间不同来源血液供给的移行区，最易发生缺血障碍。如脊髓胸上段主要由肋间动脉分支供给，当相邻数支肋间动脉受损伤或被结扎时，脊髓前动脉分支供给该节段脊髓血液不足，非凡是第四胸节脊髓最易受损。同样，第一腰节也是上、下根动脉分布的和移行区，易被损害（）。

脊髓的动脉血供给模式T₄L₁系相对缺血区

二、脊椎结核并发截瘫的原因和分型

截瘫的分型目的在于为选择治疗的方案，比较治疗效果和判定预后提供客观依据。

1.病变活动型截瘫

病灶中的腔液、干酪物质和肉芽组织（软性致压物）脊髓受2～2.66Pa(15～20mmHg）压力；死骨或坏死椎盘（硬性致压物）局部血管栓塞脊髓水肿；极少病例由结核性肉芽组织穿过硬膜、引起结核性脊腊脊髓炎（Hodgson等1967）等综合性原因致使截瘫。这类型约占截瘫病例的89%，除血管栓塞和结核性脊髓炎病例外，治疗效一般较好（）。

脊椎结核截瘫分型

①脊椎病变活动型截瘫 ②脊椎病变治愈型截瘫

2.病变治愈型截瘫