脑性瘫痪治疗、症状

图中切断的为内收长肌，前侧为闭孔神经前枝，后方为闭孔神经后枝

（四）膝关节畸形的治疗 在决定治疗方案时，不但要注重膝局部的问题。还要注重髋、髁关节的畸形，尤其要注重可以影响两个关节活动的肌肉：如股直肌、股薄肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌及腓肠肌等。假如膝关节屈曲畸形已不能被动纠正，需行手术。应首先检查膝关节主动伸直的程度及髌骨的位置。往往可以发现髌骨上移，股四头肌腱拉长。髌骨上移后会减弱股四头肌伸膝的力量而且会造成膝关节的挛缩。可以作膝关节后关节囊切开术，“Z”形延长腘绳肌。亦有人主张将髌腱的止点下移（）。还有人建议用松解髌支持带及腘绳肌的止点移至股骨远端（），解除膝屈曲畸形。但必须注重腓肠肌的肌力，因为这样移植后，屈膝肌仅有腓肠肌。假如已做过跟腱延长术或腓肠肌力过弱，就会发生膝不能屈曲。因此有人将此手术改良为松解股薄肌，将半腱肌移至股骨内踝，延长半膜肌，而股二头肌保持原位。膝关节屈曲挛缩及髌骨上移，会产生髌骨软化症的而使膝关节疼痛，故也有人主张作髌骨切除术。

（1）切口 （2）游离髌韧带

髌韧带止点下移术

（1）腘绳肌挛缩引起的膝关节屈曲

（2）将内外侧腘绳肌分别移至股骨内外踝，将双关节功能转化为单关节功能

腘绳肌的双关节功能转化为单关节功能

（五）足部畸形的治疗

1.马蹄畸形的纠正 ①胫神经肌支切断术：切断腓肠肌或比目鱼肌的肌的肌支或两者皆切断，对纠正痉挛性马蹄畸形有效，还可以减轻踝阵挛，对行走亦有帮助（图6）。术前必须查清踝阵挛是由于腓肠肌还是由于比目鱼肌引起的。只要将膝关节屈曲，如踝阵挛消失，表示为腓肠肌所致，否则为比目鱼肌所致。可作切断哪一根胫神经肌支选择依据。②小腿三头肌松解术。痉挛性马蹄有两种情况：①膝关节伸直时有马蹄而在屈膝90°时马蹄可以纠正；②屈膝或伸膝时马蹄均不能纠正。前一种情况说明马蹄的原因是由于腓肠肌挛缩，纠正的方法是将腓肠的起点从股骨下端移至胫骨上端；后一种情况说明马蹄的原因在于腓肠肌及比目鱼肌均发生挛缩。纠正的方法需作跟腱延长术。③跟腱止点前移术：由于作跟腱延长术后，马蹄畸形常复发。有人将跟腱的止点移至跟距关节后缘的跟骨背侧。这样使小腿三头肌的杠杆作用减少。对马蹄尚未固定者，疗效较佳。

（1）显露腓肠肌肌腱与腓神经腓肠肌分支

（2）切断腓肠肌肌腱与一侧的胫神经腓肠肌分支

图5 腓肠肌肌腱切断术加胫神经腓肠肌分支部分分切断术

2.足内翻及外翻畸形的纠正 对于已固定的内、外翻畸形，可以通过跟骨楔形截骨术或距下关节融合术来纠正，并增加足的稳定性。但同时还必须纠正肌正肌力的不平衡。一般造成内翻畸形的肌肉是胫前肌及胫后肌的挛缩，造成外翻畸形的肌肉是腓骨长、短肌的挛缩。因此将该两肌肉移至作用相反的位置来纠正畸形。也有人主张将胫前肌或胫后肌腱劈分为二，一半肌腱仍在原来的止点上，另一半缝至腓骨短肌或骰骨上来纠正内翻畸形。在手术前必须确定哪一块肌肉对畸形起主要作用，就劈分哪一块。如单纯因为胫后肌挛缩而造成内翻畸形，可作“Z”形延长胫后肌腱或延长胫后肌腱或延长其肌肉。

3.仰趾足的纠正 少见。常由于跟腱延长过度或同时做了胫神经肌支切断术后所致。可将胫前肌、肌后肌以及腓肠肌移至跟腱。还有人主张切除距骨。

4.爪形趾的纠正 足底外侧神经的运动支，支配除第4、5蹠骨间以外的全部骨间肌及2、3、4蚓状肌和收肌。第一蚓状肌及屈短肌由足底内侧神经支配。可作神经运动支切断状，蹠趾关节囊切开术及屈短肌切断术来纠正。

5.前足内收的纠正 常由于外展肌挛缩所致，可将该肌切断纠正。

（六）脊柱畸形的处理 有20～25%的病人可以发生脊柱侧弯（麻痹性）假如侧弯在站立或坐位时小于30°，而且为非进行性加重，可用支架。假如有下列情况可考虑手术：①胸椎侧弯超过60°并伴有心肺併发症者；②在坐位时由于胸腰段侧弯而发生不平衡，影响上肢的使用者；③偶有为美观而手术者。

症状表现

分类 Minear（1958）根据脑性瘫痪患者的瘫痪类型及性质，将脑瘫分成七种类型，对理解病变的部位、症状以及制订治疗计划等均有较大的帮助，现分述如下：

（一）痉挛型 最为多见、约占60%。病理改变在大脑皮质运动区、该区的一部分组织被神经胶原所代替并有锥体束变性改变，以偏瘫型多见。也可侵犯躯干与面部肌肉。检查时发现：①肌力减弱。由于肌力减弱的肌肉在肢体上分佈不均匀，在收缩时就产生肌力的平衡失调。②痉挛肌肉僵硬，关节的被动运动有反抗感，伴有腱反射亢进。③随意运动失调及失去控制。④畸形。当痉挛与肌力平衡失调显著时，最终将发展成为固定性的畸形，如肘关节屈曲挛缩，前臂旋前，腕关节屈曲，拇指屈曲内收于掌心；髋关节内收，膝关节屈曲与踝关节马蹄畸形，以致行走时呈典型的“剪刀”步态。⑤智力发育异常。

（二）手足徐动症型 表现为肢体或躯干有不自主的蠕动样的肌运动，约占15%。病变部位在纹状体并可累及尾状核、豆状核及苍白球。这种不自主运动可慢可快，常伴有不同程度的肌张力增高，严重者使说话、咀嚼及吞嚥等均发生困难。面部肌肉的不自主收缩，可产生特征性的“鬼脸”。有些病人的智力发育良好，但由于发音肌及表情肌的失控而无法表达。

（三）运动失调型 病理变化在小脑，约占5%。病人表现为肌肉无力、肌张力减低、运动失调及易疲惫，有时出现震颤，在静止时消失。病人常有辨距不良（dysmetria）、协同不能（asynergia），及协同困难（dyssynergia），平衡感觉亦可发生紊乱。