三尖瓣狭窄的外科治疗方法及症状

三尖瓣狭窄的治疗，原则上和二尖瓣狭窄相同，但闭式扩张分离术轻易撕破瓣膜造成严重关闭不全，目前已不主张应用。

（一）三尖瓣交界切开术 适用于单纯交界融合、瓣膜组织良好的病例。经右心房切口，直视下用刀分别切开前瓣和隔瓣及后瓣和隔瓣的融合交界，使之分离成两个瓣叶。切开前瓣和后瓣的交界融合轻易产生严重的关闭不全，故应慎重。

（二）三尖瓣替换术 适用于瓣膜严重毁损畸形或合饼关闭不全者。手术经右心房切口。切除瓣膜，放置缝线和置入人工瓣膜的步骤基本上与二尖瓣替换术相同。但应注重：①三尖瓣瓣环结构不够坚韧，穿缝瓣环的褥式缝线均需带垫片以防撕裂；②在隔瓣叶部位缝线不可穿过瓣环，以防损伤传导束；③鉴于三尖瓣轻易发生术后血栓，而且瓣膜承受的压力较主动脉瓣和二尖瓣部位小，替换人工生物瓣较为合适。

症状表现

三尖瓣狭窄的主要症状是由胃肠道和肝脾郁血引起的，如肝区不适、食欲不振、消化不良和腹胀等。有时伴有乏力和四肢浮肿。单纯性三尖瓣狭窄，心肺病象多不明显，伴有二尖瓣狭窄的病人，也因右心室血流量减少，心肺症状较单纯性二尖瓣狭窄者为轻。

体格检查可见面颊轻度发绀和黄疸（慢性肝郁血引起）。颈静脉怒张，甚至有搏动。肝肿大，质较硬，有触痛，有时可扪到收缩期前搏动。有腹水者，腹部膨胀，有移动性浊音。心脏检查时，心浊音界向右侧扩大。三尖瓣区第1音亢进，第2音后可有开放拍击音。胸骨左缘第4肋间可闻收缩期前或舒张期滚筒样杂音，有时可触及震颤。深吸气时，由于胸腔负压增加，右心房血流量增多，杂音明显加强，可与二尖瓣狭窄相鉴别。

辅助检查

X线检查：后前位照片示右心缘下部向右扩大，上腔静脉阴影增宽。在单纯性三尖瓣狭窄，肺野清楚，且无肺动脉扩大或肺郁血。

心电图特点是P波增高，但无右心室肥厚现象。

超声心动图检查：三尖瓣的回声波与二尖瓣狭窄相似，三尖瓣狭窄病人，双峰曲线消失，ＥＦ段降速减慢，呈现墙垛样改变。舒张期隔瓣活动反常，右心房扩大；在右心室舒张末压上升时，AC期间延长。切面超声心动图显示三尖瓣瓣膜增厚，舒张期开放活动受限制。

右心导管检查显示右心房压力明显增高。右心房和右心室有显著的收缩期前或舒张期压力阶差，一般为0.5～1.1kPa（4～8mmHg）。

心血管造影检查：导管顶端置于右心房。右前斜位电影摄片可显示三尖瓣瓣叶增厚，活动减弱，造影剂于舒张期经狭窄瓣孔流入右心室，且右心房造影剂排空时间延长。

鉴别诊断

右心房粘液瘤，当肿瘤阻塞瓣孔时，亦可引起三尖瓣狭窄的临床表现，但病史短，病程进展迅速，超声心动图有独特的云雾状图像，可资鉴别。