糖尿病属中医消渴范畴 ,冠心病属中医胸痹范畴 ,糖尿病 (ＤＭ )并发冠心病 (ＣＨＤ)在临床十分常见。重庆市新桥医院和湖南中医学院内分泌疾病研究室综合有关消渴及胸痹的文献研究发现 ,消渴病有转化为胸痹的规律 ,两病之间存在共同的病机特点。ＤＭ并发ＣＨＤ的基本病机是 :气阴两虚为本 ,瘀血阻滞、痰湿内停为标 ,其中阴虚与气虚互为因果 ,瘀血、痰湿既是气阴两虚的病理产物 ,又是消渴导致胸痹的中心环节。

　　■消渴与胸痹的关系

　　历代医家对消渴论述颇多 ,如《素问·经脉别论》云 :“食气人胃 ,浊气归 ,淫精于脉 ,脉气流经 ,经气归于肺 ,肺朝百脉 ,输精于皮毛。”“饮入于胃 , 上归于肺 ,通调水道 ,下输膀胱。”指出精微营养物质由脾胃运化至心 ,再由心至脉 ,再至肺 ,输精于皮毛而加以利用。消渴之人 ,皆由精微未能输送至皮毛 ,饮食不达肌肤所致。上焦心肺输精于皮毛的功能失调是消渴发病的重要环节。首先道出了心与消渴的关系。

　　消渴之病 ,多由饮食不节 ,情志失调、劳欲过度等因素致阴虚内热 ,耗津灼液而成。《灵枢·五变》云 :“怒则气上逆 ,胸中蓄积 ,血气逆流 ,皮充肌 ,血脉不行 ,转而为热 ,热则消肌肤 ,故为消瘅。”此为情志失调致消渴之因。消渴之症 ,阴虚燥热易变生百症。消渴迁延日久 ,阴损及阳 ,可见气阴两伤或阴阳俱虚 ,甚则出现肾阳式微之候。阴虚燥热内炽 ,炼液成痰 ,痰阻经络 ,津少血瘀 ,痹阻心营发为胸痹 ;或肾阳式微 ,寒湿内生 ,心阳不振 ,心脉阻滞而为胸痹。

　　■消渴并发胸痹的基本病机

　　胸痹与消渴合病 ,二者在病机上存在以消渴病机为基础的转化规律。消渴本有肾虚之候 ,如《景岳全书·三消论》云 :“故患有消渴者 ,皆是肾经为病。”初期以燥热为主 ,燥热伤阴 ,渐使阴虚 ,后期则又损及肾阴 ,以阴虚为主 ,兼有气虚。气阴两虚又是胸痹的基本病机之一。阴虚 ,虚火煎熬阴血成瘀 ,灼津成痰而为瘀 ,瘀阻心脉发为胸痹 ;或气虚无以行血 ,胸阳不运 ,血停为瘀 ,阻滞心脉发为胸痹 ;阴虚与气虚同时存在共同导致瘀痰痹阻心脉而发病。瘀血、痰浊是消渴最常见的病理产物 ,同时又是发为胸痹最直接的原因。国内有学者在对 344例 2型糖尿病患者无症状性心肌缺血(ＳＭＩ)的中医辨证分型研究中发现 ,单纯糖尿病患者以气阴两虚为主型 ;糖尿病并发ＳＭＩ患者则以心阳不振和痰浊闭塞多见。因此 ,气阴两虚、瘀血阻滞、痰湿内存是消渴并发胸痹的基本病机。

　　消渴并发胸痹为本虚标实之证 ,以阴虚、气虚为本 ,瘀血、痰湿为标。其本虚之根仍在于肾。肾虚在消渴发病中的重要性历代医家多有重视 ,然而肾虚与胸痹的关系往往易为人忽视。其重要性可概括为 :“肾为先天之本 ,内寄真阴真阳 ,为五脏阴阳之根本 ,若肾阳亏虚 ,不能温煦心阳 ,致心阳不足 ,血脉失于温运 ,痹阻不畅皆可致胸痹心痛。肾阴不足 ,不能上济于心 ,致心火旺盛 ,而阴血暗耗 ,心脉失于濡养而发心痛”。

　　瘀血、痰湿是消渴致胸痹的中心环节。消渴常因气血亏虚导致营卫不和 ,气血运行不畅 ,正如《诸病源候论·消渴》云 :“小便利则津液竭 ,津液竭则经络涩。”瘀血、痰湿是消渴最常见的病理产物 ,通过多种途径形成 :其一是燥热煎熬阴血成瘀 ,炼津成痰 ;其二是阴虚 ,虚火炼血为瘀 ,灼液为痰 ;其三是气随津脱 ,气不行血而停滞为瘀 ,气不行津停为痰湿 ;其四是阴损及阳 ,失于温煦 ,血凝为瘀、液凝为痰。胸痹亦多为本虚标实之证 ,病位在心 ,与脾肾有关 ,本虚为气阴亏虚 ,标实为血瘀、痰浊交互为患。消渴所形成之瘀血、痰湿易交阻心脉而发为胸痹。

　　■中医药组方构想

　　综上所述 ,并发ＣＨＤ是ＤＭ虚实夹杂者最常见的并发症。其虚之根源于肾虚 ,气阴两虚为本 ,瘀血阻滞、痰湿内存为标。阴虚、气虚是瘀血、痰湿产生的主要病理基础 ,滋阴益气均有利于活血、祛痰。有学者认为 ,养阴是治疗血瘀证的重要法则 ,滋阴可濡养脉道 ,有利血行 ,滋阴又可增水行血 ;滋阴扶正 ,泻实祛邪 ,消除瘀结。气能行血 ,益气则是治疗气虚血瘀的基本法则 ,同时气能行津 ,益气有利于滋阴。活血之品多燥 ,易伤阴液 ,加重阴虚 ;滋阴之药多滋腻 ,易阻气机 ,加重血瘀 ,滋阴活血祛湿之剂合用 ,补而不腻 ,行气不伤阴 ,滋阴益气活血三者合用 ,相得益彰。

　　因此 ,在以上研究的基础上 ,可确立滋阴益气、活血祛瘀、化痰通痹的标本兼治的法则 ,作为临床上治疗ＤＭ并发ＣＨＤ的基本治则。