连续血液净化与精准容量管理

发布日期:2020-02-19 09:59 来源:未知 浏览量:
  • 连续血液净化与精准容量管理

    连续血液净化(CBP),又称连续肾脏替代治疗(CRRT),是重症患者常用的一种救治技术。容量管理或称液体管理,是CBP治疗的重点,也是难点。这是由以下几个方面决定的:重症患者对容量的耐受区间变窄;患者心脏前负荷的准确评价存在困难;重症患者的容量管理在病程的不同阶段呈现出不同特点;CBP时患者液体出入量大等。2016年急性疾病质量倡议(ADQI)共识提出了精准CRRT理念,其中包括实现精准液体管理的原则,但并未提供具有临床操作性的具体方法[1]。针对这一难点,我们提出并实践了CBP的目标指导容量管理(GDVM)策略。GDVM通过良好的医护配合,对液体平衡目标及容量安全值进行动态设定、滴定和反馈调整,可实现CBP期间精准的液体管理。GDVM有助于提高CBP质量并改善患者预后,同时具有很好的临床操作性,值得推广。

    一、GDVM策略的提出

    做好重症患者CBP的液体管理绝非易事,因为这些患者的容量调节区间非常窄,容量不足或容量过多均会带来不良后果;稍有负平衡,休克就可能加重;稍有正平衡,则可能加重肺水肿[2]。而CBP治疗的危重患者已经丧失了液体自身调节的能力,患者的容量状态完全依赖于医生对血液净化设备参数的调整。若脱水目标设置不恰当,或未根据患者容量状态进行参数调节,很容易出现容量不足或过多,影响预后[3,4,5]。

    我们曾提出:"不设液体平衡目标,勿做CBP"[6],以强调液体平衡目标设定的重要性。2016年ADQI共识也强调了应设定液体平衡目标,与我们的想法一致。但精准容量管理不仅要设立准确的液体平衡目标,还要很好地滴定实现目标和动态调整目标,因此我们提出完整的GDVM策略,通过以下三个重要环节实现重症患者CBP期间精准的液体管理:(1)医生对CBP治疗的患者选用恰当的血流动力学监测手段,准确评估患者的容量状态,设定正确的液体平衡目标和容量安全值;(2)床旁护士估算患者的每小时的入出量,根据医生制定的脱水目标,滴定式调节CBP脱水速率,实现每小时的液体平衡目标;(3)密切观察,当患者指标触及容量安全值上、下限,及时调整和校正液体平衡目标及容量安全值。GDVM策略有助于避免容量不足或容量过多等情况的发生,从而保证CBP的顺利进行。

    二、CBP液体平衡目标及容量安全值的设定

    在GDVM策略中,设定液体平衡目标和容量安全值是重要的第一步。在这里,我们首先介绍一下液体平衡目标及容量安全值的基本概念;然后阐述如何在不同的疾病、不同病程下选用恰当的血流动力学指标来合理设定CBP液体平衡目标和容量安全值。

    (一)液体平衡目标及容量安全值的概念

    1.液体平衡目标:

    液体平衡目标是指针对患者全身而言,单位时间内液体是正平衡、负平衡还是零平衡,正平衡或负平衡多少毫升。总液体平衡=患者同期总入量-患者同期总出量。在行CBP时,患者的总液体平衡是通过调节血滤机的脱水速率来实现的。CBP脱水速率,又叫净超滤速率,是针对血滤机而言,单位时间内的净出量。

    应该注意的是,重症患者接受CBP时设定液体平衡目标存在一定困难。首先,目前尚缺乏判断容量的金指标,无论压力指标还是容量指标都不能完全准确地评价患者的容量是否达到最优。其次,CBP本身会影响一些血流动力学指标的测量,从而影响对容量的准确评估;如脉搏指示连续心排血量(PiCCO)、肺动脉导管等利用温度稀释法的血流动力学监测手段,其准确性可能会受到CBP的干扰。第三,重症医学常用的对组织灌注进行评价的指标,如乳酸和碱剩余等,会受CBP干扰,可能无法准确判断组织灌注是否合适。

    2.容量安全指标及容量安全值:

    在CBP目标容量管理过程中离不开容量安全指标及其安全值的设定。一方面,由于存在上述困难,CBP设定的液体平衡目标与患者的实际病情可能不完全相符;另一方面,由于CBP过程中血液与体外循环交换大量液体,即使液体平衡目标设置准确,若CBP设备在液体平衡控制的精确性方面存在问题,或对CBP液体平衡报警的误处理,仍可能会对患者的容量产生较大影响。

    容量安全指标是指在CBP液体平衡目标实现过程中,为避免患者出现容量不足或过负荷而选用的一些血流动力学指标,如中心静脉压(CVP)、血压、脉氧饱和度等。容量安全值是指为这些容量安全指标规定的安全范围,如CVP的上下限、液体负平衡时血压的下限或液体正平衡时脉氧饱和度的下限等。当患者的容量安全值出现报警时,提示需要对之前设定的液体平衡目标进行调整。

    CBP液体平衡目标数值及容量安全值的设定一般是由重症医师综合患者的生命体征、病理生理情况、疾病所处的不同阶段、之前几天的液体平衡情况及血流动力学监测的结果等来设定的。

    (二)液体平衡目标及安全值设定的血流动力学指标

    若患者病情很重,已经有了PiCCO或肺动脉导管等血流动力学监测设备,可用这些设备来评价患者的前负荷。然而,实际上它们尚不能成为CBP的标配。目前临床上设定液体平衡目标和安全值最常用的指标仍是CVP和无创监测技术,如重症超声。

    1.CVP:

    虽然CVP作为心脏前负荷的指标长期以来饱受诟病,而且有研究不主张将其用于指导患者的液体复苏。但感染性休克指南仍然把CVP作为感染性休克的复苏指标之一。欧洲的一个调查报告结果显示,45%的临床医师仍在采用CVP指导液体复苏[7]。

    从病理生理的角度讲,CVP是指上/下腔静脉与右心房交界处的压力,它离静脉容量库最近,是静脉回流的终点;Guyton模型提示我们:CVP越低越有利于静脉回流。由于正常情况下,静脉回流量与心排量是相等的,因此CVP越低对提高心排量也越有利[8]。此外,作为脏器灌注的后负荷,CVP越低,越有利于脏器的灌注[9]。

    虽然CVP的增加与心排量的增加并不呈线性关系,但CVP的动态变化可作为容量判定的较为准确的指标。在刘大为教授提出的容量三角中,CVP、乳酸和容量反应性共同构成判断容量的三个重要的基本指标[9]。因此,CVP仍可作为临床上评价前负荷的重要指标,关键是在使用中不能只看其绝对值,还要看其动态变化及其和其他指标的联合运用。此外,由于CVP的增高与心衰和肺水肿的发生呈正相关,控制CVP的上限在一定范围内有助于防止液体过负荷的发生;因此,临床上可采用CVP作为液体复苏的一个安全指标。

    在CBP过程中,我们既可根据CVP的值和其他指标及临床情况来设定患者总的液体平衡目标;也可规定CVP的上下限,作为液体复苏或脱水的安全范围。

    2.重症超声的前负荷指标:

    重症超声由于其无创性和床旁即时性,近年来在重症患者中得到了越来越多的应用。超声评价前负荷可分为静态和动态指标。超声静态前负荷指标包括左室舒张末面积(LVEDA)和左室舒张末容积(LVEDV)。动态指标包括下腔静脉(IVC)的膨胀指数等。IVC膨胀指数=(吸气时最大直径-呼气时最小直径)/吸气时最大直径。IVC膨胀指数>18%提示容量不足[10]。IVC测量判断容量反应性也存在局限性:如IVC膨胀指数可能受到腹内压增高的影响;且这些指标在有心律失常及自主呼吸的患者身上可能并不准确。当存在上述情况时,我们在解读IVC膨胀指数时应慎重,要综合其他前负荷指标来判断患者的容量状态。

    由于CBP需要连续评价容量,需对前负荷指标动态进行监测。目前可使用连续的CVP监测与间断超声测量相结合的方式对CBP患者的容量进行准确、及时的评估和反馈,以利于CBP容量目标的制定与调整。

    (三)CBP液体平衡目标设定要分清不同的临床情况

    实际上,在CBP过程中仅根据血流动力学指标设定液体平衡目标,易产生偏差。因为不同的病理生理情况下,或病程不同阶段,对液体平衡的要求不同,对血流动力学指标的设定值也可能不同。

    1.不同的病理生理:

    临床上不同的疾病,对液体平衡的要求同,如低血容量性休克常要求液体正平衡;而充血性心力衰竭常要求液体负平衡。对于同样CVP数值在正常范围的患者,若循环呼吸稳定,各项指标正常,液体平衡目标可设为零平衡;若患者以循环不稳定为主要表现,液体平衡目标应设为正平衡;而若患者以肺水肿或脑水肿为主要矛盾,则液体平衡目标应设为负平衡。

    2.不同的病程阶段:

    在病情的不同阶段,液体平衡的目标设定也是不同的。如感染性休克早期(如6 h之内)常需快速补液,以补充因毛细血管渗漏及血管扩张引起的容量不足,即使应用CBP,液体平衡目标也应设为正平衡;而在感染性休克治疗的优化和稳定阶段(如6~72 h),液体平衡目标应维持在零平衡左右,避免液体大入大出;在感染性休克的降阶梯阶段(如72 h后),液体平衡目标应设为负平衡,急性肾损伤(AKI)患者可借助CBP尽快排出组织间隙的液体,促进患者恢复。

    三、CBP液体平衡目标的滴定

    (一)重症患者CBP容量管理的分级

    美国肾内科知名专家Bouchard和Mehta[11]根据患者病情轻重,将CBP的容量管理分为三个强度级别:(1)一级水平容量管理:是最基本的液体管理水平,一般以8~24 h作一时间单元,估计8~24 h内应去除的液体量,然后计算和设定脱水速率。一级水平的容量管理适用于血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动的轻症患者。

    (2)二级水平容量管理:是较高级的液体管理水平,动态调整脱水速率,以保证每小时都达到液体平衡目标,适用于病情相对较重、但血流动力学尚稳定者。

    (3)三级水平容量管理:扩展了二级的概念,以精确的血流动力学指标(如CVP)随时指导调节每小时液体的净平衡。适用于存在血流动力学不稳定、心衰、脑水肿或肺水肿的患者及儿科重症患者。

    重症患者在行CBP时,为了更好地维持血流动力学稳定和保护残余肾功能,可根据患者循环状态、容量耐受程度及溶质清除要求等,采用二级或三级的容量管理方式。由于重症患者常存在循环不稳定或脑水肿、肺水肿等情况,多数应实行三级水平的容量管理。

    (二)CBP液体平衡目标的实现

    CBP液体平衡目标滴定的基本步骤如下:医生将设定的总液体平衡目标(12或24 h液体正平衡或负平衡多少毫升)以书面的形式通知床旁护士。护士首先将总液体平衡目标换算成每小时液体平衡目标;然后估算下一小时患者的液体入量和出量;最后根据估算值及目标设定CBP脱水速率。

    目前国内不同单位管理CBP的方式不同,即使是同一单位的不同科室管理CBP的方式也不尽相同。就血滤机参数而言,如脱水速率,有的单位是授权给护士调节;有的单位是授权给医生调节。我们建议脱水速率由护士来调节比较合理。因为若仅由医生来调节脱水速率,而护士管理输液,脱水速率不能及时随入液量调整,易发生单位时间正平衡或负平衡过多的情况,对患者是不利的。

    护士在实现液体平衡目标时要掌握"量入为出"的原则。即分别预估下一小时的液体入量之和与出量之和,然后根据预估的入、出量值及液体平衡目标设置每小时的脱水速率。实际液体平衡一般在液体平衡目标附近波动,护士在设定下一小时脱水速率时,还应考虑前一小时的实际液体平衡。

    四、CBP液体平衡目标的调整

    在CBP过程中,若血压或脉氧饱和度出现恶化,或CVP超出安全范围,护士应及时通知医生,决定是否需要调整液体平衡目标。

    临床中出现以下情况,需对CBP液体平衡目标进行及时调整:(1)在CBP实施过程中,若CVP超过规定的安全值上限,应提高液体负平衡目标,加速脱水;若CVP低于规定的安全值下限,应降低负平衡目标,停止负平衡,改为零平衡或正平衡。(2)在脱水过程中,若出现循环不稳定加重时,应及时降低脱水速率,重新设定较小的脱水目标。(3)在脱水过程中,若脉氧饱和度下降,伴有CVP升高时,说明组织间液返回血浆的速度较快,可增加脱水目标,提高脱水速率。(4)在病程的不同阶段,根据主要矛盾对液体平衡目标进行调整。如患者为感染性休克伴成人呼吸窘迫综合征,循环和呼吸同为主要矛盾,初始的液体平衡目标一般是将容量调至合适水平后,维持液体零平衡;若两天后血压好转,停用升压药物,但因肺水肿呼吸机还撤不掉,此时呼吸成为主要矛盾,应将液体平衡目标调整为负平衡,以减轻肺水肿,达到尽早脱机的目的。

    综上,GVDM策略是一个目标指导、持续监测和滴定调节的过程。这一策略的实施将有助于实现CBP的精准容量管理,从而提高CBP质量和改善患者预后。GVDM具有很好的临床操作性,值得推广。应注意的是,CBP的GDVM实施离不开扎实的血流动力学功底,需要重症医师尽快提升自身的血流动力学水平。
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