清华长庚消化内科内镜下成功治疗18公分早期直肠

• 近日，北京清华长庚医院消化内科接诊了一位早期直肠癌（高级别上皮内瘤变）患者。肿瘤自肛门入口纵向延伸至直肠内长约有18公分，并且环绕整个肠壁全周，在术前多处大片活检导致的严重组织粘连的情况下，消化内科主任医师相马宁采用内镜下粘膜剥离技术成功切除肿瘤。

  特殊患者的特殊肿瘤

  患者是一位62岁男性，3年前因排便习惯改变到当地医院就诊，经结肠镜检查诊断为直肠绒毛状管状腺瘤，当地诊断病变较小可以随访观察。但是3年后，患者再次到该医院复查结肠镜时，发现病变已快速长大，占据了直肠腔的环周，是一种凹凸不明显、生长方式较为特殊的扁平肿瘤。

  患者曾到北京著名医院消化内科求诊，但因肿瘤面积巨大且侵及肛门入口，切除难度很高，加之术后狭窄等棘手的并发症等问题，而推荐转诊至该院外科手术。但外科手术治疗后，该患者将要忍受人工肛门的生活，这让自尊自立心极强的该患者难以接受，最终决定拒绝外科手术治疗。抱着一线希望，患者来到了北京清华长庚医院消化内科就诊。

  作为消化内镜中心首席医师，相马宁教授接诊后，对患者的直肠肿瘤再次进行了详细检查。经染色及放大内镜对肿瘤腺管构造的详细检查后，认为该病变表面结构较为均一，处于良性腺瘤或者早期癌变的可能性大，且超声内镜检查未见肿瘤明显深部浸润，外院的数次肿瘤活检也未见恶性表现。

  “病变范围过大会导致内镜切除难度系数显著增加，但仍有可以进行内镜治疗的空间。”相马宁说。针对术后狭窄等并发症，相马宁提出了可以局部注射激素和气囊扩张的治疗方案。综合评估检查结果，施行内镜下切除具有与外科手术几乎等同的治疗效果，能够最大限度地保留肛门功能，保障患者今后的生活质量，加之患者坚定的个人意愿，相马宁决定为这位患者进行内镜切除手术。 

  

  图一患者的肿瘤长满整个肠壁，图二为术后患者的肿瘤被彻底清除

  20小时恶战18公分肿瘤

  手术起初粘膜隆起良好，层次清楚，剥离进展非常顺利。然而在剥离进行到一半，遭遇患者之前在外院接受过活检切除术的部位时，手术的进展遇到了极大的阻碍。多处遇到以前接受过活检部位的白色、纤维化的组织，坚硬且不平整的“灰色地带”。相马宁将这样的部分形象地比喻为“冻土”，“平常是夏天的软土，用铲子铲一铲，这个就像冬天的冻土，只能一点点抠”。这些部位不仅粘连严重，而且血管丰富，稍有不慎就会造成出血，影响内镜的视野。并且更为棘手的是由于组织很硬，使用止血钳止血也很难止住。这种状态最大部位长达两公分以上，“切得深了会穿孔或大出血，切得浅了会把肿瘤切穿”，相马宁医师只能用内镜在狭小的缝隙里一点点地剥离纤维化的组织，力求分清病变层次，从中辨认要切除的肿瘤层面。

  如此这般一点点地切，出血了，止血，注射，然后再一点点地边确认边慎重地切，时间就这样飞逝而过。患者和医护人员都消磨了大量的体力，考虑患者的全身状态，采取次日再战，将病变进行分次逐步切除的方针。第一次手术自上午至深夜，第二次从下午至深夜，经过近20个小时的恶战，在内镜护理团队的积极配合下，相马宁成功切除了患者直肠内的巨大肿瘤。

  预防肠癌重在早期筛查

  当前，大肠癌的发病率逐年提高，全球每年新发大肠癌病人高达93万，在我国每年新发病例高达13-16万人，大肠癌已经成为中国三大癌症之一。大肠癌并非不可防治，如能早期发现是可以治愈的病症。大肠癌生长较慢，潜伏期较长，93%的大肠癌来源于腺瘤（一种癌前病变，也是本文中患者所患的病症），从腺瘤发展到癌需5~7年。

  对于大肠癌，最重要的就是要早发现、早治疗。相马宁医师介绍了一些关于大肠癌的知识。癌症的早期几乎没有任何征兆。粪便的潜血检查是目前最简便效果较好的筛查方法。如出现腹痛、血便、腹泻，大便变细，食欲不振等症状时，多数已发展为进展期的恶性肿瘤。因此建议即便没有任何症状，50岁以上的人群，一生中尽可能接受一次结肠镜检查。便潜血阳性，或者已经出现了上述症状者，要及时去医院接受检查。

  相马宁说，病变发现在早期阶段，内镜治疗可以将癌症消灭在萌芽阶段，获得完全治愈的治疗效果。更重要的是早期发现可避免外科手术及术后化疗给身心带来的创伤及经济负担。