难治性胃食管反流病的药物选用及注意事项

发布日期:2020-01-24 13:58 来源:未知 浏览量:
  • 难治性胃食管反流病的药物选用及注意事项 

    胃食管反流病(GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状。

    反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害,出现食管外表现,如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。

    GERD临床亚型包括反流性食管炎(也称糜烂性食管炎,内镜下祼眼能观察到不同程度的黏膜破损)、非糜烂性胃食管反流(NERD,也称内镜阴性的GERD)和以食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮取代为特征的Barrett食管。

    根据我国2019年胃食管反流病基层诊疗指南,难治性胃食管反流病(rGERD)是指使用双倍剂量质子泵抑制剂(PPI)治疗8-12周后,烧心和(或)反流等症状无明显改善的GERD。

    导致rGERD发生的原因很多,包括夜间酸突破、非酸反流、PPI抑制不全、食管高敏感性、食管动力异常、药物代谢个体差异等。下面让我们来看看能用于rGERD的药物有哪些。

    质子泵抑制剂

    质子泵抑制剂(PPI)是GERD治疗的首选药物,对于难治性GERD者,抑酸治疗仍是基础。不同PPI的转换治疗对部分难治性GERD者有较好的疗效。

    难治性GERD的病因有持续的酸反流如PPI快代谢、解剖异常(如巨大食管裂孔疝)等。

    双倍剂量PPI可减少CYP2C19基因多态性对抑酸治疗效果的影响。对出现食管裂孔疝等并发症者,PPI剂量通常需加倍。

    H2受体拮抗剂(H2RA)

    夜间酸突破(NAB)是指在每天早晚餐前服用PPI治疗的情况下,夜间胃内pH<4,持续时间>1h,控制夜间酸突破(NAB)是rGERD治疗的措施之一,治疗方法包括调整PPI用量,睡前加用H2RA、应用血浆半衰期更长的PPI等。

    质子泵抑制剂(PPI)抑酸起效迅速、抑酸强大、作用持久,但长期服用可引起夜间酸突破现象。

    H2受体拮抗剂(H2RA)可减少50-70% 24h基础胃酸分泌,并抑制夜间和各种刺激诱发的胃酸分泌,尤其能有效抑制夜间基础胃酸分泌,但对餐后最大胃酸分泌的抑制作用不如PPI。

    因此,质子泵抑制剂(PPI)与H2受体拮抗剂(H2RA)联合使用可有效控制夜间酸突破,改善部分难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状。

    神经调节剂

    rGERD可能与心理因素及食管内脏高敏感性等有关,精神心理疾病(如焦虑、抑郁等)可导致GERD症状出现,或加重原有GERD症状从而使PPI疗效不佳,这种现象在NERD者中更为常见。

    神经调节剂如三环类抗抑郁药物、四环类抗抑郁药物、选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、去甲肾上腺素能和特异的5-HT能抗抑郁药物(NaSSA)、5-HT受体阻断剂及再摄取抑制剂(SARI)、苯二氮䓬类等,主要作用于中枢神经系统,可降低内脏高敏感性,减轻疼痛和不适感,缓解焦虑和抑郁情绪,改善睡眠,进而改善rGERD症状。

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    促胃肠动力药

    胃食管反流可继发于胃肠排空障碍,功能性胃肠疾病常与GERD重叠,进一步致生活质量下降等。

    促胃肠动力药物如多潘立酮、莫沙必利、西尼必利、伊托必利、曲美布汀等,主要作用于胃肠道肌间神经丛,包括乙酰胆碱酯酶、5-HT4受体、D2受体等,可增加食管下括约肌(LES)压力、刺激食管蠕动及增强食管收缩幅度、促进胃排空,从而减少胃内容物食管反流,可改善消化不良,减少胆汁、酸反流,还可起到抑制恶心、呕吐,胃肠止痛等作用。

    其中多潘立酮为作用较强的多巴胺受体拮抗剂,有外周阻滞作用,可增加食道下部括约肌张力,防止胃食管反流。

    伊托必利是一种新型促动力药物,有阻断多巴胺D2受体及抑制乙酰胆碱酯酶的双重作用,可抑制TLESR,但对食管蠕动及LES压力无明显影响。

    抑酸药物治疗效果不佳时,考虑联用促胃肠动力药物,特别是对伴有胃排空延迟者,对无胃排空延迟的rGERD者是否有效目前尚未明确。

    胆汁结合剂

    胃食管反流病的治疗难点在于控制气体或胆汁等非酸反流。非酸反流也可能是导致rGERD的原因之一。

    某些情况下,特别是在非糜烂性反流病(NERD)和食管外综合征中,弱酸反流、碱反流、气体反流及反流物中的胆汁、消化酶和食糜既是致GERD的病因也是导致其加重的因素。

    胆汁结合剂可缓解胆汁反流引起的症状。中(成)药可通过降气和胃来抑制胃气上逆,通过疏利肝胆来缓解胆汁反流引起的症状等。

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    减少下食管括约肌一过性松驰的药物

    胃食管低动力状态是GERD的主要动力学特征,也是胃食管反流常见的诱发或加重因素。

    下食管括约肌一过性松弛(TLESR),食管蠕动功能减弱和廓清能力下降,食管下括约肌(LES)压力过低是GERD的常见病理状态。

    TLESR抑制剂巴氯芬为选择性γ-氨基丁酸(GABA)受体激动剂,通过调节GABA受体旁路,增加LES压力和长度,缩小食管胃连接处夹角,促进胃排空,而减少TLESR的发生、抑制反流,改善rGERD症状。因其可通过血脑屏障,引起恶心、头晕、困倦、虚弱、焦虑等中枢神经系统不良反应,限制了其在临床的应用。

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