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应激性溃疡的治疗、症状

大肠恶性肿瘤 概述 大肠恶性肿瘤起源于粘膜上皮或粘膜下间叶组织。其中由粘膜上皮发生的恶性肿瘤统称为大肠癌，为胃肠道最常见的恶性肿瘤。起源于间叶组织者称为肉瘤，约占大肠恶性病变的1％，以恶性淋巴瘤为主，少见的还有平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤等。 诊断 除

病理改变

一.大肠癌的基本形态特点

大肠癌大体形态上基本为块状、溃疡和浸润等外观，但早期癌也可不具备上述特征。

1.早期癌 大肠早期癌是指癌浸润仅限于粘膜及粘膜下层者，如浸润达肌层时则称为进展期癌。在内镜下，早期大肠癌的分型按丸山意见，其中Ⅰ型为息肉隆起型，又可分为有蒂（Ⅰp）、亚蒂或广基型（Ⅰs），此型多为粘膜内癌，直径＜2.0cm，表面发红。多显凹凸不平，可有糜烂，与良性息肉不易区分。Ⅱa型为扁平隆起型，大体呈分币状，其中伴溃疡者称Ⅱa Ⅱc型，大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷。这两型多见于粘膜下癌，体积多较大（＞2.0cm）。表面常有糜烂或渗出物附着。我们检出的早期大肠癌体积偏小，＞2.0cm者少见。值得注重的是，大肠早期癌是以癌细胞组织浸润深度为依据，因此内镜下早期癌的诊断和分型必须要有手术切除肠袢或内镜摘除息肉的组织病理学诊断为依据，单纯的内镜检查及活检病理只能作参考，而不能作早期癌诊断。

2.进展期癌 可表现为隆起型（息肉型、溃疡型、浸润型及胶样型等形态）。

（1）隆起型癌 即BorrmannⅠ型癌。癌肿主要向肠腔内生长，多呈宽基息肉样，大小不一，自1～2cm至10cm不等。表面凹凸不平，常呈菜花样散在糜烂及小溃疡，易于出血。该型多见于右侧结肠，其原因可能为右侧结肠肠腔大，且肠内容物较稀薄，癌肿较易向肠腔内生长发展之故。

（2）溃疡型癌 癌肿表面形成有明显的溃疡。根据溃疡之外型和生长情况又分为局限型和浸润型两种。①局限溃疡型癌（BorrmannⅡ型癌）：内镜下可见肿瘤境界清楚，癌肿表面有较大溃疡，周边呈结节状围堤，望之如火山口状；②浸润溃疡型癌（BorrmannⅢ型癌）：因癌肿向肠壁浸润而致隆起性肿瘤境界欠清楚，肿瘤表面除充血水肿外，可有散在大小不等的糜烂及溃疡，触之易出血。继续发展可浸润肠管全周形成环形狭窄。该型癌最常见，可见于左右侧结肠，但后者很少形成深溃疡。

（3）浸润型癌 又称弥漫浸润型癌（BorrmannⅣ型癌）。癌细胞向肠壁各层弥漫浸润使肠壁增厚，可累及肠管全周而粘膜表面很少有结节，可见散在的糜烂及小溃疡。因常伴结缔组织增生使病变区变硬无动力，如呈环形浸润则肠腔呈管状狭窄，故又称硬化型癌，多发生于左侧结肠，尤以直肠、乙状结肠为多。

（4）胶样癌 属非凡类型癌（BorrmannⅤ型）肿瘤外型各异，呈肿块形，常并有绒毛乳头状突起。内镜下可见肿瘤内有大量的胶冻样粘液，质地较软，有弹性，边界不甚鲜明。该型多见于升结肠及盲肠，亦可见于直肠。

3.吻合部复发癌 经常由病理活检组织学检查确认。在镜下其特点为吻合部隆起性肿物，伴充血、水肿、糜烂及出血，并有脓性渗出物附着，吻合口常形成狭窄。

二.大肠癌组织类型、临床病理分期

1.大肠癌组织学分型 在组织学上可分为乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌及鳞状细胞癌等类型。其中以腺癌最为常见，占93%～95%,粘液癌占4.9%～6.6%。

2.临床病理分期 癌浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。

A1期 癌浸润限于大肠粘膜层（M癌）及粘膜下层（Sm癌）。

A2期 癌已侵入浅肌层（Pm癌）。

A3期 癌已侵入深肌层

Dukes B期 癌肿已穿出肌层并可侵入浆膜、浆膜外或直肠四周，但无淋巴结转移。

Dukes C期 癌肿伴有淋巴结转移。

Dukes D期 癌肿伴远处器官转移。

大肠癌的组织学类型及进展程度对预后有一定的影响。就组织学类型而言，腺癌的预后比粘液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌好。在腺癌中又以高分化比低分化者预后好。但更能反映大肠癌预后的是病变进展程度。例如Jarvinen等对249例大肠癌手术患者随访表明，Dukes A、B、C、和D期的5年生存率分别为88%、61%、26%和1%。Turunen等的资料也表明类似的结果，分别为82%、54%、22%和2%。

症状表现

早期大肠癌症状不明显，可无症状或仅隐约不适、消化不良、隐血等。随着癌肿进展，症状逐渐明显，表现为大便习惯改变、便血、腹痛、腹块、肠梗阻以及发热、贫血和消瘦等全身毒性症状。因肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的改变。大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征。

一.右半结肠癌

突出症状为腹块、腹痛、贫血。部分可出现粘液或粘液血便，便频、腹胀、肠梗阻等症，但远较左半结肠少见。右半结肠肠腔宽大，原发癌待发现时常已增大甚大，以溃疡肿块多见，许多患者可于右腹部扪及肿块，除非癌肿直接累及回盲瓣，一般较少出现肠梗阻。由于大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状，因此由大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状，因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就较少，多数出血是因癌肿坏死溃疡所致，因血液与粪液均匀混合而不易察觉可致长期慢性失血，患者往往因贫血而就医。腹痛亦多见，常为隐痛，多由肿块侵及肠壁所致。癌肿溃疡继发感染可致局部压痛和全身毒血症等。

二.左半结肠癌

突出症状为大便习性改变、粘液血便或血便、肠梗阻等。左半结肠腔狭小，原发癌多呈环状浸润生长，易致肠腔缩窄，故便秘多见。随后因缩窄上端肠腔积液增多，肠蠕动亢进，故在便秘后又可出现腹泻，常两者交替出现。由于大便进入左半结肠渐由糊状变成团状，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多见，患者常就医较早，因长期慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出。癌肿向肠壁四面浸润致肠腔狭窄引起的肠梗阻多为慢性不完全性，患者常有较长期的大便不畅，阵发性腹痛等。由于梗阻部位较低，呕吐多不明显。

三.直肠癌

突出的症状为便血、排便习惯改变及因晚期癌肿浸润引起的伴发病征。原位癌部位较低，粪块较硬，癌肿易受粪块摩擦而易引起出血，多为鲜红或暗红色，与成形粪便不混或附于粪柱表面而误诊“痔”出血。因病灶刺激和肿块溃疡的继发性感染，不断引起排便反射，易被误诊为“菌痢”或“肠炎”。癌肿环状生长导致肠腔缩窄，早期表现为粪柱变形变细，晚期表现为不全梗阻症。
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